中医问诊之问饮食与口味

饮食口味包括口渴与饮水、食欲与食量、口味三个方面。

（一）口渴与饮水

口渴是指口渴的自觉症状，饮水是指实际饮水量的多少。一般情况下，口渴与饮水是成正比例的，即微渴饮少，渴甚饮多。在病理情况下，有时则不成比例，如渴不欲饮，渴不多饮等，故询问时既要问清是否口渴，还要问清饮量多少。口渴与饮水情况，是人体津液亏盈和输布情况的反映，也是临床分辨疾病性质的一个重要依据。临床辨证，应根据口渴特点、饮水量及其兼症加以分析。

1.口不渴

如病人口不渴，标志着津液未伤，多属寒证，或体内无明显热邪燥邪的病证；如病人口虽不渴，但喜饮少址热饮，兼见畏寒肢冷，脉沉迟，此属里寒证，乃阴寒内盛，阳气阻遏，意欲借热饮以温运之故。

2.渴而喜饮

病人口渴明显，且饮水量多，提示津液损伤严重，多属热证或肾虚。

（1）热盛伤津：若病人渴喜冷饮，或烦渴引饮，兼见壮热汗出，面赤心烦，小便短赤，大便秘结等症，属实热证，热盛伤其津液故也。

（2）阴虚燥热：若病人口渴引饮，兼多尿、多食，形体逐渐消瘦，是为消渴病，多属阴虚燥热所致。因为肾为水脏，内寓真阴真阳而司开阖，若肾阴亏损，虚火内燔，阴液受损，且开阖失司，固摄失权，则烦渴多饮，且小便量多。

必须注意的是，实热证中出现的口渴引饮，与消渴病的口渴引饮虽相类似，但前者口渴多饮而无多食、多尿并见的特点，而消渴病口渴也无壮热多汗等特点。

3.渴不欲饮或不多饮

病人自觉口干渴，但又不欲饮水或饮水不多，是体内津液轻度损伤或输布障碍的反映，常见于以下情况：

（1）阴虚：口干面不欲饮，兼见潮热，五心烦热，盗汗，两颧潮红，此属阴虚。因其阴液匮乏，失于濡润而口干，但内无实热耗津，故不欲饮。张景岳说：“盖其内无火邪，所以不欲饮水，其阴内亏，所以口无津液，此口干也，非口渴也，不可以干作渴治。”

（2）热入营血：在温病过程中，如病人口干不多饮，兼见身热夜甚，或夜热朝凉，属热入营血。虽热盛伤津而口干，但邪热蒸腾营阴上潮于口舌，故口干而不多饮。

（3）湿热内：口渴饮水不多，兼见身热，汗出而热不解，脘闷纳呆，多属湿热内蕴。因邪热内蒸则口渴，但邪热又能蒸发水湿，营阴上潮，故口虽渴而不多饮。

（4）痰饮内停：若病人口渴欲饮，饮水不多，或水入即吐，兼见头晕目眩，胃肠有振水声音，属痰饮内停。因拔饮为阴邪，内停伤阳，津液不能化气上承．则口渴喜饮，为津液输布障碍而非津液不足，故渴不多饮；饮停于胃，胃失和降，故水入即吐。

（5）淤血：口干，但欲漱水不欲咽，兼见舌紫暗或有紫斑，唇色青紫者，属内有密血，因瘀血内阻，气化不利，津液不能化气上承所致。此即《金匮要略》所说：“病人胸满，唇疼舌背，口燥，但欲漱水，不欲咽……为有瘀血。”唐容川《血证论》进一步阐释其理：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”

（二）食欲与食量

食欲是对进食的要求和进食的欣快感觉，食量是指实际进食数怅的多寡。食欲与食量，与脾胃的功能有直接关系。胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，转输水谷精微，两者为后天之本。人身以胃气为本，所谓“有胃气则生，无胃气则死”。故询问食欲与食量之进退，可以察知脾胃功能的强弱，判断病情的轻重及预后转归，亦可根据病人平素对饮食的偏好，以察知疾病的病因，所以，《素问・疏五过论》指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处。”

1.食欲减退

病人不思进食或食谷不香，甚则厌食，皆为食欲减退的表现，又称为“纳差”“纳呆”。食欲减退是脾胃功失调的反映，但有虚实之分。临床常见以下几种情况：

（1）脾胃气虚：食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏者，属脾胃气虚。是因脾胃虚弱，腐熟健运失司，化源不足所致。

（2）湿邪困脾：脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏，苔腻者，属湿邪困脾。脾喜燥而恶湿，湿邪困脾，脾失运化，则脘闷纳少腹胀。

（3）肝胆湿热：纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬，恶心呕吐者，属肝胆湿热。湿热内蕴，肝胆失其疏泄，木郁乘土，脾胃纳运失常，则纳少而厌食油腻。

（4）食滞内停：厌食，兼见脘腹胀痛，嗳气酸腐，舌苔厚腐，属食滞内停。因暴饮暴食，损伤脾胃，致使脾胃受纳、腐熟及运化功能失常，故纳呆厌食。

（5）肝气犯胃：不思饮食，兼见胸胁胀闷或胀痛，呃逆嗳气，精神抑郁，为肝气犯胃。因肝气郁滞，失于疏泄，乃至木郁乘土，胃之受纳腐熟受制而食欲减退。

此外，若已婚妇女月经骤停，厌食或恶闻食臭，恶心呕吐，而脉象滑数冲和者，为妊娠恶阻。乃妊娠之后，阴血聚于冲任以养胎，冲脉之气上逆，胃失和降所致。其轻者属妊娠早期的生理现象，严重者可影响胎儿或并发多种疾病。

2.饥不欲食

即病人有饥饿感，但不想进食或进食不多。兼见胃中嘈杂，灼热感，或干呕呃逆，口燥，大便干结，属胃阴亏虚。是因胃阴不足，虚火大扰所致。

3.食欲亢进

即病人食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，又称“多食易饥”“消谷善饥”。临床常见以下两种情况：

（1）胃火亢盛：多食易饥，兼见口渴心烦，口臭便秘，形体:反瘦者，属胃火亢盛，腐熟太过，代谢亢进，故多食易饥。

（2）胃强脾弱：多食易饥，兼见大便溏泻者，属胃强脾弱。因胃腐熟功能过亢，故多食易饥；脾运化功能减弱，故大便泄泄。

此外尚有“除中”一证。中，指胃气，除，即消除，除中，即胃气衰败之谓。如久病、重病本不能食，但突然暴食思食者，为除中的表现，是脾胃之气将绝的危候。

4.偏嗜食物

偏食，系指对某种食物和饮料的偏好，如好食肥甘、酸辣，好饮酒、饮茶等，了解病人平素对饮食的偏嗜，有利于辨识疾病病因。

若平素喜食肥甘者，多生痰湿，喜食辛辣，好饮酒者，常内继湿热。在疾病过程中，病人对饮食五味的喜恶，也在一定程度上反映了脏腑病变的性质。例如肝阴虚者，多喜食酸，因酸入肝，肝阴虚当补之以本味；又脾喜燥而恶湿，若脾为湿困，则恶肥甘而喜辣；胃喜润而恶燥，胃热伤阴，则恶苦燥而喜凉润。因此，询问病人的饮食偏好，对诊治疾病、选择药物具有重要意义。

此外，对饮食五味的偏嗜，亦与地区生活习惯有关，如川、陕、云、贵地区偏好辛辣，江浙一带喜甜食，山西、陕西嗜酸等．均不属病态。

5.嗜食异物

指患者有嗜食生米、泥土、纸张、煤炭等异物现象。多为虫积之证，亦可因情志异常而致。因虫积而嗜食异物，常见于小儿，由饮食不洁而生虫，脾运失常所致。因情志异常而嗜食异物，乃由于过度的精神刺激，神志失常所致，多伴有哭笑无常，或狂言妄语，或神志痴呆等异常的情志表现。

（三）口味

口味，是指病人口中有异常的味觉。因脾开窍于口，其它脏腑之气亦可循经脉上至于口，口中的异常味觉，常是脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映，故询问病人口味的异常变化，亦可诊察脏腑病变。

1.口淡乏味

口淡乏味，属脾胃气虚。常伴有神疲，短气乏力，腹胀便泄等脾虚症状。由于脾胃腐熟运化功能低下，病人食少纳呆，故感口淡乏味。

此外，若口淡粘腻，伴纳呆，胸脘痔闷，恶心欲吐，便溏者，为湿阻中焦，脾运不健，故而口淡乏味。

2.口甜

亦称“口甘”。若口甜而有粘腻感，属脾胃湿热。因甜入牌，湿热蕴结脾胃，浊气上乏千口，故感觉口中味甜或粘腻。

若口甜兼见纳少，神疲乏力，舌红少苔，多属脾胃气阴两虚。老年久病伤及脾胃，导致气阴两虚，虚热内生，脾津受灼，而为口甘。

3.口酸

是指口中自觉有酸味，甚者闻之有酸气。口酸与“吞酸”或“吐酸”有所不同，前者是仅觉口有酸味，而无酸水泛出，吞酸是胃中酸水上泛，但二者的病因病机大体相同，而在程明上有所差异。口酸常有以下几种情况：

（1）肝胃郁热：若口酸口苦，胸胁满痛，性急易怒，甚或吞酸，反复发作，吞酸时胃中有烧灼感，或心中懊，大便于，小便黄，此为肝胃郁热口酸。肝郁犯胃，肝胃之气纵结化热，肝热上蒸，故见口酸，若胃气亦逆上则吞酸。

(2) 饮食积滞：若口中发酸，或嗳气酸腐，纳呆厌食，脘腹痞闷胀满，甚则吞酸，胃中有灼热感，为饮食积滞口梭。饮食过量，或过食厚味之品，食积伤胃，胃失和降，食积化热，故口酸，甚则嗳腐吞酸。

（3）脾虚木乘：若口中觉酸，或吐酸呕苦，或嗳气太息，纳谷不甘，倦怠乏力，腹胀便溏，为脾虚木乘口酸。脾胃虚弱在先，肝木乘之于后，故而口中发酸而兼有呕吐酸苦，或嗳气泛酸，病本在脾，属虚实夹杂之证。

4.口苦

一般来说，口苦属热证，多见于肝胆郁热的病变，胆液味苦，故苦为胆味。常见情况如下：

（1）肝胆郁热：口苦心烦，口于欲饮，太息，易怒，头晕头痛，面赤目眩，两胁灼痛、小便黄，大便偏干，此为肝胆郁热口苦。情志郁结，或五志过极化火，肝胆郁火内蕴，疏泄失职，胆气上溢而口苦。

（2）邪在少阳：口苦咽干，头晕目眩，寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，食欲减退，为邪在少阳口苦。伤寒太阳病不解，邪传少阳，胆为少阳之府，胆热上蒸，则口苦。

（3）心胃火盛：若胃火炽盛及心火亢盛者，亦可口苦，因苦味入心，心属火，故心火亢盛、上蒸于口而口苦。

5.口咸

口咸多为肾病，有肾阴虚与肾阳虚之不同。

（1）肾阴虚：若口咸，或吐少量咸涎，伴咽干口燥，头昏耳:鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不安，为肾阴虚口咸。因肾阴亏虚，虚火上炎，煎灼肾液，故见口咸。

（2）肾阳虚若口咸，全身倦怠，气短乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软无力，夜间尿频，为肾阳虚口咸。乃因肾阳虚而不摄津，肾液上犯而致口咸。