腹痛的问诊

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛的病证。临床极为常见。腹痛一证发生的病因病机中要为外感时邪，饮食不节，情志失调及素体阳啡导致气机郁滞，气血运行受阻，脉络不通及经脉失养。如寒暑湿执之邪侵入腹中，损伤脾胃，气机阻滞，不通则痛；暴饮暴食或恣食肥甘厚味，肠胃积滞，腑气不通；情志怫郁，恼怒伤肝，肝气乘脾，气机不畅亦可致腹痛；脾阳不振，寒自内生或生化乏源，气血不足不能温养脏腑，腹痛即生。此外腹部手术之后，或跌仆损伤也可导致气滞血瘀，脉络阻塞引发腹痛。腹痛证总的治疗原则为调气通络。

西医的急性胰腺炎、慢性胰腺炎、腹型癫痫、肾绞痛、胃肠神经官能症等疾病表现为腹痛者均应属寸本证。

（一）问诊要点

腹痛可出现在多种疾病中。问诊时应对腹痛证与痢疾、霍乱、积聚、肠瘫和气、蛔虫，以及妇科疾病相鉴别。应通过回诊了解病人疼痛的部位及伴随症状来与胃痛相鉴别，如胃痛部位在胃脘处心窝部，疼痛常伴有烧心、泛酸等症。

腹痛的临床辨证分为寒热虚实。在问诊中应注意了解病因，疼痛的部位、性质，为辨证提供依据。如实痛拒按，虚痛喜按；饱则痛为实，饥则痛为虚；得热痛减为寒，得寒痛减为热；气滞腹部胀痛，痛无定处，血瘀腹部刺痛，固定不够，如少腹疼痛，掣及两胁、多属肝胆病：小腹痛及脐周多属胃、小肠、肾、膀胱的病。

（二）分型问诊

1.寒邪内阻

问诊：腹痛急暴，得温痛减，遇冷更甚，口不渴，小便清利，大便溏薄。

治法：温中散寒。方用良附丸合正气天香散。若脐中痛不可忍，手足厥逆，可用通脉四逆汤以温通肾阳；若少腹拘急冷痛，可用嗳肝煎以温肝散寒，若腹中冷痛，手足逆冷，身体疼痛，可用乌头桂枝汤以散内外之寒；若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，可用附子梗米汤温中降逆。

2.湿热壅滞

问诊：腹痛拒按，胸闷不舒，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤。

治法：泄热通腑。方用大承气汤加味。

3.中虚脏寒

问诊：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿、劳累后更甚，得食或休息后稍减，大便溏薄，兼神疲，气短，怯寒。

治法：温中补虚，和里缓急。方用小建中汤加味。若虚寒腹痛，呕吐肢冷，用大建中汤以温中散寒；腹痛自利，肢冷者，用附子理中汤以沮补脾肾。

4.饮食积滞

问诊：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结。

治法：消食导滞。方用保和丸加味。大使秘绪用权实导滞丸加味。

5.气滞血瘀

问诊：以气滞为主，见脘腹胀闷或痛，攻窜不定．痛引少腹．得嗳气或矢气则胀痛酌减，遇恼怒则加剧；以血瘀为王，见痛势剧烈，痛处不移。

治法：以气滞为主者疏肝理气，方用柴胡疏肝散加味；以血瘀为主者活血化瘀，方用少腹逐瘀汤加味。