水肿的问诊

水肿是因感受外邪、劳倦内伤，或饮食失调，使气化不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛滥肌肤，引起以头面，眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的病证。主要是因为风邪外袭，感受湿邪，或长期饥饿，营养不良，导致肺、脾、肾三脏的功能失调。肺为水之上源，通调水道；脾主运化输布；肾为水之下源，司开合。三脏失司，则可见水湿停留。但三脏之间，以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，这是水肿的关键。如果水肿失治误治，必然导致肾阳衰微，可使水肿更加严重。在治疗上有多种方法可寻，最常用的是利尿法。此外对于面部的水肿，可用发汗法。对正气不足的可用扶正固本法和健脾利水法，对于全身严重的水肿，正气未虚而水肿严重者，可用泻下逐水法。总之，水肿的治疗，要注意处理好扶正与祛邪的关系。一般说来，水肿的消退，不等于余邪已尽，病根已除，要注意扶正与祛邪并用，纯补则可使水肿复发。在水肿的消退阶段，宜用祛邪面不伤正，扶正但不留邪的和法治疗。待余邪已尽，再根据气血阴阳的偏损情况，合理进行善后调补。

西医的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、内分泌失调，以及营养不良等疾病所引起的水肿，可属本病范畴。

（一）问诊要点

本病在问诊时，要注意病人水肿的部位，是以颜面为主，还是以下肢为主。水肿的时间，是在清晨，还是在傍晚，或是在活动以后。水肿的程度，是否可有凹陷，以及病程的长短和水肿前有无诱因等。如果水肿在腹部，皮肤苍黄，则为鼓胀；如果局部肿胀疼痛，色泽红，可能是痈疽，不属水肿范畴，应注意区别。

除水肿这一主症外，还应通过问诊，了解兼夹症的情况，以确定病人阴阳、表里、寒热、虚实。如果以头面部为主，多为风邪引起；从下肢开始的，可为水湿之邪引起。凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，多为表、热、实证，应按阳水论治；凡因饮食、劳倦、房劳过度，损伤止气所致的，多属里、虚、寒证，应按阴水论治。

（二）分型问诊

1.风水泛滥

问诊：眼睑浮肿，来势迅速，甚者遍布全身，可伴有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；偏于风寒者，兼见恶寒，咳喘。

治法：散风清热，宣肺利水。方用越婢加术汤加减。属风热偏盛，咽喉肿痛者，可加板蓝根、桔梗、连翘；尿少者，可加鲜茅根、车前草；属风寒偏盛者，去石膏，加苏叶、防风。

2.湿毒浸淫

问诊：眼睑浮肿，逐渐遍布全身，小便不利，或身生痈肿，恶风发热。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。方用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。大便干燥者，加大黄、芒硝。

3.水温浸渍

问诊：病人可有全身水肿，按之没指，小便短少，身休困重，心胸憋闷，恶心纳呆。

治法：健脾化湿，通阳利水。方用五皮饮合胃苓汤加减。如有咳喘者，可加炙麻黄、杏仁、葶苈子。

4.温热壅盛

问诊：病人全身浮肿，皮肤发亮，胸脘病闷，烦热口渴，小便短赤，大便干燥。

治法：清热利湿。方用疏凿饮子加减。

5.脾阳虚衰

问诊：身体肿胀，腰以下尤甚，按之凹陷，不易恢复，脘腹胀闷，纳呆便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。

治法：温阳健脾利水。方用实脾饮加减。小便短少明显者，加桂枝、泽泻。

5.肾阳不振

问诊：面浮身肿，心悸气短，腰部疼痛，畏寒怕冷，神疲乏力，面色晦暗。

治法：温肾壮阳利水。方用济生肾气丸合真武汤加减。若小便量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂；若心悸、口唇紫绀，可加大附子用量，另加桂枝、炙甘草、丹参。