痢疾的问诊

痢疾是以腹痛，里急后重，下痢赤白脓血为主症的病证。古代医籍中亦称为“肠”“下利”“赤白痢”“血痢”“热痢”“脓血痢”等。痢疾一证多发生于夏秋季节，时疫之痢亦具有传染性。如《丹溪心法・痢篇》所说：“时疫作痢，一方家家，上下传染相似。”导致痢疾友生的病因病机主要是由于外感湿热，疫毒邪气，邪蕴肠中或饮食不洁，生冷无度，损伤脾胃，食积寒浊，凝聚不散，均可阻滞气机，气血运行不畅，这些有形之邪与气血相搏结，脂血伤败，腐败成脓曲排出则成赤白痢疾，又因寒湿或湿热留于大肠，气机不通则里急后重，腹痛。若疫毒炽盛，病情笃重，可出现高热，谵语，昏不识人等热闭心包的危证。痢疾一证总的治疗原则为调气行血。

西医的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、部分结肠癌、直肠癌，出现以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血的症状时亦相当于本症。

（一）问诊要点

根据病人主诉有腹痛，里急后重，下痢赤白脓血的症状及必要的实验室检查（如便常规检查有红细胞或白细胞）即可确定诊断，在问诊过程中应询问发病的原因、时间，便质的性状，腹痛与里急后重的关系，以与泄泻相鉴别。

痢疾一证的证重点在下痢赤白脓血这一症状上。所以问诊应注重了解便质中脓、粘液与血孰多孰少，以辨病在气分在血分；询问哪些因素可使下痢赤白脓血加重，以辨病属热属寒；痢发日久，询问其寒热以辨病属阴属阳。痢疾病之初起多为实证热证，若嗳腐吞酸，脘闷不食多为痢夹食滞；若热毒壅盛，发病急骤，甚至烦躁、昏迷、痉厥则为疫毒痢；若湿热邪毒蕴结于肠中上攻于胃，胃失和降，受纳无权而发展成噤口痢；若下痢日久，正气伤可致阳虚，若痢疾时发时止，经年不愈则称休息痢。

（二）分型问诊

1.湿热痢

问诊：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血相杂，肛门灼热，小便短赤。

治法：清热解毒，调气行血。方用芍药汤加银花。若痢疾初起。发热恶寒，腹痛滞下者，可用活人败毒散；若表热汗出，腹痛下痢。可用葛根芩连汤；若表证已解，痢仍不止。可用香连丸。

2.疫毒痢

问诊：发病急骤。痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重，壮热口渴，头痛烦躁。甚至神昏痉厥。

治法：清热凉血解毒。方用白头翁汤加黄芩、银花、赤芍、丹皮、地榆、贯众等清热解毒之品。若热毒深入心营，神昏谵语，甚则痉厥，可加羚羊角、鲜生地，或合用神犀丹，或紫雪丹以清热开窍镇痉。

3.寒温痢

问诊：痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，伴有腹痛，里急后重，饮食乏味，胃脘饱闷，头身困重。

治法：温化寒湿。方用胃汤加味。可加当归、芍药、槟榔、木香、炮姜以散寒调气。

4.阴虚痢

问诊：痢下赤白脓血，或下鲜血粘稠，肝腹灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干。

治法：养阴清肠。方用驻车丸加味。若痢下血多者，可加丹皮、赤芍、墨旱莲、地榆炭以凉血止血；若湿热未清见口苦、肛门灼热者，可加黄柏、秦皮清解湿热。

5.虚寒痢

问诊：下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁，或腹部隐痛，食少神疲，四肢不温，腰酸怕冷。

治法：温补脾肾，收涩固脱。方用桃花散合真人养脏汤，若痢久脾虚气陷，脱肛者，可用补中益气汤以益气补中，升清举陷。

6.休息痢

问诊：下痢时发时止，日久难愈，饮食减少，倦怠怯冷，嗜卧、临厕腹痛里急，大便夹有粘液或见赤色。

治法：温中清肠，调气化滞。方用连理汤加槟榔、木香，积实以调气行滞；若久痢不愈，寒热错杂，可用乌梅丸。