呕吐的问诊

呕吐是一个症状．有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，因为临床上呕与吐常常同时发生而难于区分，故汁称为呕吐。呕吐发生的病因病机为外邪侵袭，如风、寒、暑、湿之邪及秽浊之气客于胃腑，或饮食所伤，食积内阻，伤胃滞脾；或情志失调，横逆犯胃；或脾胃虚弱，运化失职，湿浊内蕴。以上病理变化均可导致胃失和降，胃气上逆而出现呕吐。正如《圣济总录・呕吐》说“呕吐者，胃气上而不下也。”总的治疗原则当以降逆和胃为大法。

西医的急性直肠炎、慢性胃炎、消化性溃疡、幽门不全梗阻、胃神经官能症等疾病出现呕吐时均可参照本证间诊及治疗。

（一）问诊要点

呕吐一证通过临床问诊、体格检查和必要的实验检查即可诊断。在采集病史时应询问其呕吐发生的原因，呕吐物的性状、颜色及气味，还有呕吐的时间，以与反胃相鉴别；女子尚应询问是否伴有闭经等，以排除妊娠呕吐；还应询问病人有无与传染病接触史，以除外传染性肝炎。

本证是以呕叶出胃内容物这一过程为主症的．因此对呕吐物性状，气味、颜色等的了解是辩证寒热虚实的主要依据。如呕吐暴作多属实证，兼有表证者多为外邪犯胃；兼有脘胀厌食，嗳腐吞酸者多为饮食停滞，若呕吐伴有两胁胀痛者多为肝气犯胃；若呕吐痰涎，胸膈痔闷多为痰饮内阻；若病久小愈，干气耗伤，呕叶不止多为脾胃阳虚；若不饥不食，口燥咽干，干呕者为胃阴不足。临床亦有呕吐反复发作，脾胃受损，化源不足，而变生它证如虚劳等证。

（二）分型问诊

1.外邪犯胃

问诊：呕吐突然发作，伴有发热，恶寒，头身疼痛，胸脘满闷。

治法：疏邪解表，芳香化浊。方用蕾香正气散，如有宿食，胸闷腹满者，加神曲、鸦内金；若寒热无汗，可加荆芥、防风；若感受暑湿，可加荷叶、佩兰。

2.饮食停滞

问诊：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈其，叶后反快，大便秽臭或溏薄或秘结。

治法：消食化滞．和胃降逆。方用保和丸加味。如积滞较重，腹满便秘者，可合用小承气汤。

3.痰饮内阻

问诊：呕吐多为清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸。

治法：温化痰饮，和胃降逆。方用小半夏汤合苓桂术甘汤加味。若痰瘀化热，壅阻于胃出现心烦少寐，恶心呕吐者，可用混胆汤以清胆和胃，除痰止呕。

4.肝气犯胃

问诊：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁闷痛，遇情志不遂而呕吐加重。

治法：舒肝和胃，降逆止呕。方用半夏厚朴汤合左金丸加减。若口苦嘈杂，大便秘结者，加大黄、积实通腑降浊；若热象较重加竹茹、山清肝降火。

5.脾胃虚寒

问诊：饮食稍有不慎，即易呕吐、时作时止，面色白，倦怠无力，口干而不欲饮，四肢不温，大便溏薄。

冶法：温中健脾、和胃降逆．方用理中丸加味。可加砂仁、半夏、陈皮等以理气降逆；若呕吐清水不止，可再加吴茱萸以温中降逆；若呕吐日久、肝肾俱虚、冲气上逆者，用来复丹镇逆止吐。

6.胃阴不足

问诊：呕吐反复发作，时作干呕，口燥咽干，似饥不欲饮食。

治法：滋养胃阴．降逆止呕。方用麦门冬汤加花粉、知母、竹茹、石斛。