脱疽的问诊

脱疽是一种以趾（指）末端疼痛、坏疽为主要症候的疾病。《外科正宗・脱疽论》中说：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤……其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症，其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”故本病主要是由脾运不健，肝肾不足，寒湿侵袭，凝滞脉络所致。

西医的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、糖尿病坏疽等均属本病范畴。

（一）问诊要点

本病主要表现为初起趾端凉、麻、痛，局部皮肤苍白或青紫。伴间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失，结合下肢血流检查，不难诊断。问诊应注意患者年龄及既往病史。一般青壮年男住，有吸烟史或受寒史者，多为血栓闭塞性脉管炎；老年患者有动脉硬化病史者，应考虑动脉硬化性闭塞症；糖尿病患者，局部坏疽多为湿性脱疽。

（二）分型问诊

1.寒温或虚寒

问诊：患肢趾端凉、麻、酸痛，患肢沉重，喜暖怕凉，局部皮肤苍白冰冷，小腿常有抽痛或伴间歇性跛行，足背动脉搏动减弱。

治法：温阳通脉，散寒祛湿。方用阳和汤或独活寄生汤加减。

2.血瘀

问诊：病程已较长，患肢皮肤暗红或青紫，下垂时更甚，抬高则变苍白，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲变厚，并可在趾端反复出现粟粒样黄色瘀点。足背动脉搏动消失，患肢持久性疼痛，夜间尤甚。

治法：活血通络止痛。方用血府逐瘀汤加减。

3.热毒

问诊：患肢足背动脉搏动消失。局部皮肤暗红而肿，皮肤上起黄疱，渐变为紫黑色，并呈浸润性蔓延，患肢剧痛。肉枯筋萎者为干性坏死。若溃破腐烂，肉色晦暗则为湿性坏死。

治法：清热解毒止痛。方用四妙勇安汤、顾步汤加减。

4.气血两虚

问诊：久病体衰，患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，趾甲肥厚。坏死组织脱落后，创面生长缓慢，经久不愈，肉芽个鲜。伴神疲倦怠，心悸气短，面容憔悴。

治法：补气养血通络。方用人参养荣汤加减。

5.肾虚

问诊：此证可见于脱疽病初期或病程日久者，除局部表现外，凡兼见神疲乏力，面色无华，上半身热，下半身寒。口谈不渴，头晕腰痛。筋骨萎软者皆为肾虚之象。

治法：补肾益气，活血通络。偏肾阳虚者用附桂八味丸加减；偏肾阴虚者用六味地黄丸加减。