子宫内膜癌的诊断过程

　　除根据详细病史、症状与体征外，最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。

　　一、病史 子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不规则；常为不孕或产次不多，合并肥胖、高血压、糖尿病；若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。对年轻患者有不规则阴道流血者，也要慎重弄清其原因，尤其经过治疗而无效者也应做诊刮。阴道排液及腹痛已是晚期症状。

　　二、临床检查 早期一般妇科检查多无所发现，子宫体不大，宫颈光滑，附件也无异常。疾病的晚期则子宫大于相应年龄，有的双合诊后指套沾有血性白带或附有腐崩的癌组织；有的则在宫颈口已可见到突出的息肉状肿物。但子宫内膜癌可与子宫肌瘤同时存在，所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌。

　　三、细胞学检查 子宫内膜癌的阴道细胞学检查诊率比宫颈 癌低，其原因：①柱状上皮细胞不经常脱落；②脱落细胞通过颈管到达阴道时往往已溶解，变性，不易首席认；③有时颈管狭窄闭锁，，脱落细胞难于达到阴道。为了提高阳性诊断率，不少学者对采取标本的部位、方法进行了改进，加上诊断技术水平的提高，子宫呐膜癌的阳性诊断率也大大提高 。

　　如有人研究了103例子宫内膜癌的细胞学诊断先行阴道涂片，后行宫腔回旋吸引（避免与宫颈、阴道内者混淆）。结果阴道涂片的阳性率为745，宫腔吸片为93%，同时103例行诊刮的阳性率98%。但有2例诊刮阴性而宫腔吸片阳性，所以认为宫腔吸片并用诊刮 可提高子宫呐膜恶性病变诊断的阳性率，甚至可达100%。且发现细胞学涂片阳性者与组织学类型间有一定关系，以高度分化的腺癌及腺角化癌的阳性率稍高。有人改进子宫腔吸片的抽吸装置，可吸取一些组织碎片做标本，方法也很简单，对于诊断性刮宫有禁忌的病例可同样应用。但其细胞形态与阴道涂片细胞形态有所不同，除圆形癌细胞外，还可见到大小超过正常5～6倍，核直径超过40～50微米（正常为5～7微米）的巨细胞，呈多形态型，有多核，核着色过深，过浅及裸核等特征。

　　对子宫内膜癌的细胞学检查，取自宫腔标本可大大提高阳性率，通常可高百叶窗96%左右，并不比宫颈癌的宫颈刮片阳性率低。国内外有不少取标本方法；如宫内膜吸取法的3mm金属管接一注射器抽吸；螺旋器（由一软塑料螺形铲与一桨形清除器构成）取标本法；宫腔冲洗法；子宫呐膜刷取法；海绵拭活检法（为一V形聚聚烯海绵，底部5mm，顶端连一线，用放环器送入宫腔，海绵吸附组织后拉出）；宫腔扫查器等。国内周围序四用自制塑料管采取宫腔吸片法认为有一定价值。笔者采用尼龙微型毛刷（初取自支气管镜弃用微毛刷改制，现国内已试制成功），分别扫擦宫颈管与宫腔，其子宫内膜癌宫腔一次扫擦阳性率为96%（24/25），宫颈管一次扫擦阳性率为72%（18/25），如除去颈管癌受累者，阳性率仅50%。由此可见，疑内膜癌者，直接自宫腔涂片最为理想。这种微尼龙毛刷因有一定硬度与弹性，能直接自宫内膜或肿瘤表面采取新鲜细胞，并留置于毛刷中。操作相当刮宫的操作。扫擦上下左右四五次即取出。最出毛刷后直接于玻片上涂片。操作及涂片方法极为简便，且毛刷小易于进入宫腔。是一种安全、简便、诊断准确率较高，易于推广应用的一种宫腔细胞采集器。

　　四、B超检查 子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈 管等有一定意义，其诊断符合率达79。3～81。82%。有报道，对45岁以上病人检查，并与宫腔镜检及活检对照，超声的准确率约为87%。另外，谢阳桂等行B超检查参照UICC分期方法，根据肿瘤部位、肌浸、宫旁及邻近器官受累情况，与手术探查和病理对照，其分期符合率达92。9%。B超为检查对患者无创作性及放射性损害，故它是子宫内膜癌的常规检查之一。尤其在了解肌层浸润及临床分期方面，有一定参考价值。

　　五、诊断性刮宫 刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不仅要明确是否为癌，还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌，而按一般子宫切除处理，显然不妥；若为子宫内膜癌而误作子宫颈腺癌处理，也非所宜。但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌。因此需要作分段诊刮。先用小刮匙刮取宫颈管内组织，再进入喧嚣 腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织，分别瓶装标明，送作病理检查。如内口遇害有阻力时可稍事扩张宫颈至5号。分段刮宫常在刮颈管时稍过深，将宫腔内容物误认为是宫颈管癌者；或子宫内膜癌垂入颈管，误认为是颈管癌或子宫体癌累及颈管；或原为宫颈管癌，癌组织过多，当小刮匙进入宫腔时，带入一点宫颈癌组织而误认宫颈癌变已达宫腔。各种情况皆表示病变已较晚，皆应按宫颈癌手术范围处理为妥。

　　刮宫时，力量应得当，如刮一下（次）两下（次）就明确见到癌组织，则不必再进行搔刮，避免将子宫刮穿或人为的造成癌或炎症扩用，如刮宫得不到明显的癌组织则必须进行宫腔全面搔刮，并注意宫底和子宫两则角。将刮出的组织全部送作病理检验，这样可确诊或排除早期子宫内膜癌。若生殖器有炎症则应在炎症控制后进行，也可改用特制细的金属管（内膜吸刮器）吸刮，以减少宫壁触碰，但不宜用目前作人工流产的吸管，负压亦不可过大。一般安上注射用针管抽吸即可，以避免吸的面积过大，过多损伤子宫腔组织。如吸刮所得组织很少，则仍可用刮宫术。如一次不能确诊，而临床可疑者，应定期复查。

　　子宫内膜活检的准确率为87～100%，优点在于是组织学诊断，是确诊。但缺点是盲目取材或取材不足。特别在绝经后患者往往取材不足。故，目前逐渐倾向于宫腔镜观察下直接取活检。

　　值得提出的是按新的FIGO临床分期，分段诊断性刮宫已不适用。且有文献报道，分段刮宫困颈管与宫腔组织混淆，造成错误判断；或早期颈管受累漏刮等；再者子宫下段已受累者其淋巴转移等与子宫颈受累者相似。从而对它的价值提出疑意。但在目前我国的实际情况，分段诊断性刮宫仍是不可缺少 的主要确诊方法。它的确诊率高达94～97。5%，操作简便、安全。当然，由于非直视下操作，偶尔也有遗漏病的可能。所以刮宫阴性时不能完全排除癌的存在。

　　六、宫腔镜检查 由于纤维光源的应用及膨宫剂的改时，这种很早停滞的技术近年再度发展。CO2气体膨宫，视野清晰，要备有流量计装置下，使用很安全。宫腔镜不仅可观察宫腔，而且又能观察颈管，尤其是显微宫腔，而且又能观察颈管，尤其是显微宫腔镜的应用，观察能更加细致。而近年研制的接触性宫腔镜，不需膨宫使检查更加简便和安全。宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性，是外生型或内生型，及宫颈管有否受累等；对可疑病变行活检，有助于发现较小的或早期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性为94%，子宫内膜上皮瘤为92%。如果采用直接活检则准确率呆达100%。镜检时注意防止出血，感染、穿孔等并发症。

　　宫腔镜下子宫内膜癌的形态见第十二章第六节。

　　七、腹膜后淋巴造影 可明确盆腔及主动脉旁淋巴结有否转移，以利于决定治疗方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴结阳性率分别为10。6%和36。5%。

　　八、电子计算机体层扫描（CT）与磁共振成象（MRI）CT对内膜癌诊断有一定价值，CT扫描图象清晰，组织细微结构可准确描出，对肿瘤大小、范围，CT可准确测出，子宫壁肿瘤局限者83%能确定病变阶段。CT还可确定子宫肿瘤向周围结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜转移结节等。尤其对肥胖妇女的检查优于超声检查。NRI是三维扫描，优于CT*二维扫描），对Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病灶从内膜向肌层浸润的广度，即表现为呈不规则的高信号的子宫内膜增厚区，向子宫肌层之间的连接区的低信号的消失。MRI诊断总的准确率为88%，它能准确判断肌层受侵程度（放疗后者不准），从而较准确估计肿瘤分期。对盆腔较小转移灶及淋巴结转移，MRI诊断尚不理想。

　　CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点，但诊断准确率并不比B超高，而且费用均较昂贵，增加患者经济负担，一般而言，通过细胞学、B超检查，而后行诊断性刮宫病理检查，绝大多数患者可双得到明确诊断。

　　（实习编辑：陈喜艳）