脉诊指法之运指

运指是指法的具体运用，指法是对诊者三指，在诊脉时运动规律的总结。可以说，前人丰富的诊脉经验，都凝集在指法之中了。历代有关指法的论述，是相当丰富的，下面就向大家详细介绍。

1、举按举按是脉诊的基本指法，它通过三指用力轻重的变化，以诊察脉搏的浮沉与力度的情况。这种指法，随着独取寸口法的形成，就已经开始使用了。如《难经-五难》日：“初持脉如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋相平者，肝部也。按之至骨，举指来疾，肾部也。”这是将脉搏由浮至沉分为五部的轻重举按法。并且用豆粒的重量来比喻用力的轻重。这种方法，又可简化为浮中沉三部轻重举按法。如《难经・四十八难》日：“九候者，浮中沉也。”即，将心肺脉俱称之为浮，肝肾脉俱称之为沉，而脾胃脉届中。《医宗金鉴》日：“心肺俱浮，以皮毛取之而得者，肺之浮也，以血脉取之而得者．心之浮也，故日浮脉皮脉。肝肾俱沉，以筋平取之者，肝之沉也，以至骨取之而得者、肾之沉也，故曰沉脉筋骨。肌肉在浮沉中间，故日中候也。”《脉诀刊误》则以用力之轻重、简而约之为三部，其日：“轻手取之日举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之日寻。初持脉轻手候之，脉见皮肤间者，阳也，府也，亦心肺之应也，所谓浮按消息是也。重手取之，脉附于肉下者，阴也，藏也，亦肾肝之应也，所谓沉按消息是也。不轻不重，中而取之，脉应于血肉之间者，阴阳相适，中和之应，脾胃之候也，所谓中按消息是也。”这种方法，为后世所通用，成为今日诊脉的基本指法。

但是，在具体应用三部举按法时，又有浮沉先后的区别。许多医家多遵循，先浮取，后中取，再沉取的方法。如《察脉真经》曰：“初则浮按消息之，次则中按消息之，又次则沉按消息之。”《南阳活人书》则区分寸关尺三部，分别依次使用浮中沉举按法，其日：“先诊寸口浮按消息之，次中按消息之，次重按消息之。”然而，有些医家认为：先应重按而骨以沉取之，然后，举指至浮，再由轻至重依次诊候浮中沉三部。如《备急千金要方》曰：“初重指切骨定毕，便渐举指，令指不厚不薄与皮毛相得，如三菽之重，于轻重之间，随人疆弱肥瘦，以意消息进退举按之宜_。”这是值得参考的一种指法。因为，每个患者的胖瘦以及肌肉弹性各不相同，如果用标准的三菽六菽来规定选举按的力量，那么，或者浮之过轻，或者沉之过重，或者相反，无疑难以全面衡量与诊察患者的脉象变化。因此，诊者三指举按的力度，应随患者肌肉肥瘦与坚脆的变化而，变化。先重按至骨，再举指候浮，则患者肌肉情况已了然于胸中，然后施行浮中沉举按法，自然可以用力适度，无太过不及之弊。

至于有些医家提出：举按叠用的指法，其精神实质与孙思邈是一致的，只是形式上略有区别。这种方法是：欲举先按，欲按先举。如《脉诀汇辨》日：“如举必先按之，按则必先举之。以举物必自下而上，按物必自上而下，则举中有按，按中有举，抑扬反复而寻之义尽见矣”。一般来讲：举按与寻连称，举以候浮，按以候沉，寻以侯中。所以，举按叠用法，是先定中候的方法，一旦中候确定，则浮沉之界随之判然而明，故称“寻之义尽见”。《三指禅》则直截了当地提出：“定之以中，则浮沉朗若观火，三部九候无不了然。”是将先定中候，作为使用举按法的要领。

周学海在《诊家直诀》中，称这种诊法为“操纵指法”并用此来诊察脉中“根气之强弱”。在《读医随笔》中，则用此诊法辨别“浮沉起伏中途变易之脉”，其日：“一种其气之初起，自沉分而至于中也，滑而踊跃有势，及至中分，忽然衰弱无力，缓缓而上至于浮，形如泥浆；其返也，亦自缓缓而下于中，由中至沉，滑而有势，轻按重按指下总是如此……一种脉气，正与此相反。其初起自沉而中也。艰涩少力，由中而浮也，躁疾如跃；其返也，亦由浮而疾下于中，由中而沉，迟弱无势，轻按重按，指下总是如此。”从这段记述中可以看出，诊者三指之力度，随脉搏之起伏而变化，是运用举按法时，更趋精细的指法，可以细致而精确地评品候察脉搏起伏往来的各种微细变化。应该引起我们足够的重视。至于《医醇剩义》所提出的“寸脉浮取，关脉中取，尺脉沉取”的方法则与我们讨论的举按法有较大的出入。平心而论，寸口脉虽一寸九分，但其皮肉厚薄却不均匀，寸部薄而尺部丰厚。若三指同等用力，则寸关尺三部的脉象常常有浮沉之差异。如《四诊抉徽》所云：“尺居关后肌肉隆起，脉道沉下，故必推筋至骨，重取方得，隧道本自平坦、因肌肉丰厚而脉自沉下，非隧道有低昂也。”这是说脉道本来是平直的，只是由于肌肉厚薄不一的缘故，才出现了浮沉略有不同的脉象。这并不表明，寸脉自浮，尺脉自沉。相反，从诊法角度而言，则三部各自皆有浮中沉的区别，《难经）将三部举按法约为“九候”二字，其意义正在于此。诊者不可不注意，举按诊法与寸关尺三脉各自自然形成的起伏之间的区别。

当然，浮中沉三部之中，各自又有有力与无力，如《濒瑚脉学》所分。以及略浮与略沉之别，举按之时又宜细心体寨。

2、推法。推法是将手指挪够于脉管之上下，内外，以探察通常用举按法所不能察觉的一些变化。早在《黄帝内经》之中，就已有了使用推法的记载。《素问-脉要精微论》日：“推而外之，内而不外，有心腹积也，推而内之，外而不内，身有热也，推而上之，上而不下，腰足清也，推而下之，下而不上，头项痛也。“这段记述，成了后世应用推法的准则，历代医家虽各有心得，但都未离此原则。如《脉诀刊误》日：“推谓以指挪移于部之上下而诊之，以脉有长短之类也。又以指挪移有都之内外而诊之，以脉有双弦之类也。又以指推开其筋而诊之，以脉有沉伏止绝之类也。这可以说是对《黄帝内经》原则的阐发。

所谓上下，是诊者将寸关尺三都，每部又分为两部分或三部分，在前的部分为上，在后的部分为下。如《辨脉指南》将每部脉分为前中后三部分，其曰：“寸关尺每部三分，前一分，中一分，后一分，三而三之，是为九分。一指取之，动前脉盛，气有余；动前脉衰，气不足。应后脉盛，血有余；应后脉衰，血不足。取脉微细，不可忽也。”这是用每都脉的前部候阳，候气，后部候阴、候血的方法。虽然这种分法恰当与否可以商榷，但取脉微细不可忽略的告诫，则是非常重要的。

另外《黄帝内经》的推法，是寸口脉的总体推法，其上下是指寸尺而言，与此有别。这里提出的方法可以说是对推法的丰富与发展。所谓内外，在《黄帝内经》之中，是指表里而言的，后世又增加了诊脉管之左右。即脉脊之外侧为外，内侧为内。这也是对推法的进一步发展。诊脉时，推寻脉管之左右，有利于诊察是否存在双弦、紧、数等脉象。至于，推开筋脉以诊候沉伏止绝的脉象，则与《内经》的内以沉取相同，属于重按推寻法。推法与举按法相对，举按法是浮沉浅深诊候，而推法则是纵横诊候。如《医学入门》日：“盖脉有隐显、皆阴阳变化错综，须横看，竖看，乃可尽其变也。”横即内外推寻，纵即上下推寻，与举按法相得益彰。两法相互结合，可使脉象的任何微细变化，都无以遗捅。所以，前人将两者合称为“七诊”。如《脉诀》日：“脉有七诊，日浮日沉，上下左右，七法推寻。”需要说明：这里所谓的寻法，后人常将其与举按并列台称为三法，实际上寻法已体现在举按法与推法的运用之中，故不再另行介绍了。

一般地讲：如果须诊察阴阳，经络、腑脏、气血等等、生命活动的整体变化时，应该使用总按法。《医学入门》曰：“要之审诀经络、惟总看可凭。凡脉得中为静，太过为盛之极，不及而为衰之极，俱谓之动。只取其动者治之，则经络不杂，何其简且明哉！”如果须诊察某一脏某一腑，或寸关尺某一部的变化时，则又必须使用单诊法。既可以依次诊察寸关尺各部，又可以有选择地重点诊察某一部。例如，杨仁斋所说的：“先按寸口，次及于关，又次及于尺。”以及《脉诀刊误》所说的：“以食指于高骨之前，取寸口脉，再下中指诊关上脉，诊关上毕，复微微抬起中指，又下无名指于高骨之后，取尺中脉。”都是依次诊寸关尺的单按法。而寸口脉的三部九候法，在指法上即属单按法。实际诊脉时，两者常结合使用。一般先总按，以察脉象的整体变化，然后再单按以察各部的变化。《四诊抉微》具体地指出：“凡诊先以三指齐按，所以察其大纲，如阴阳表里、上下来去、长短、溢脉覆脉之类是也。盾以逐指单按，所以察其部分，每部下指，先定经脉、时脉，以审胃气、分表里寒热虚实、辨气分血分、阴阳盛衰、脏腑所属，浮候、中候、沉候，以消息之断病。”这也就是目前诊脉的常法。

由于诊者三指的感觉不同，以及一指与三指按脉，对脉搏的影响不同，所以有时单按与总按所察觉的脉象，会有所不同。周学海对这种现象进行了深人的探讨与说明，其在《读医随笔》中指出：“脉有单诊、总按不同者，或单诊强而总按弱也，或单诊弱总按强也，或单诊细总按大也，或单诊大总按细也。凡单按弱总按强者，此必其脉弦滑。一指单按，气血畅行，无所搏击。三指总按，则所按部位大，气行不畅，而搏激矣。此脉本强，而总按更强于单按也。单按强总按弱者，此必其脉气本弱，但食指较灵，单按指下较显，名中二指较木，总按即不显其振指也。此脉本弱，而总按更弱于单按也。单按强总按大者，是其脉体弦细而两旁有晕也。总按指下部位大，而晕亦鼓而应指矣。单按大而总按细者，必其A血虚气燥，脉体细弱，而两旁之晕较盛也。食指灵，而晕能应指，名中二指木，而晕不能应指矣。更有单按浮总按沉，单按沉总按浮者，其浮即晕也……大抵单诊总按，而指下显判大小强弱之有余不足者，其有余总属假象，在无病之入固为正气衰微，即有病之人亦正气不能鼓载其邪，使邪气不全露其形于指下，而微露此儿希也。”这里所说的晕，是脉搏振动时所出现的振幅，与脉象有相似之形，但又非为脉象。晕的存在，常常干扰原有的正常脉象。无论单按总按，都应注意排除晕的干扰。单按与总按之所以不同，除了诊察方面的原因外，就患者本身而论，是由于