肾功能不全者中医用药指导

肾脏是人体重要生命器官，具有诸多生理功能：①排泄功能：肾脏通过尿液的生成与排出，排除机体代谢终产物以及药物和毒物。②调节功能：肾脏通过调节体液渗透压、体液量和电解质浓度，维持机体酸碱平衡，维持血压。③内分泌功能：肾脏通过分泌肾素，参与动脉血压的调节；通过合成促红细胞生成素等，调节骨髓红细胞的生成，改善贫血；肾脏的1α-羟化酶，可使25-OH-D3，转化为有活性的1，25-(OH)2-D3，从而调节机体钙磷代谢；肾脏还能生成前列腺素及激肽类激素，参与局部或全身血管活动的调节。肾脏还有灭活甲状旁腺激素和胃泌素等功能。

基本原则和注意事项

肾功能不全时，药物代谢和排泄会受到影响。对于同一药物、相同剂量，肾功能正常患者使用可能是安全的，但对肾功能不全患者则可能会引起蓄积而加重肾脏损害。由于药物的有限性(品种、疗效有限)和疾病的无限性(疾病种类、严重程度无限)，所以对肾功能不全者进行药物治疗时，不能简单地以疾病是否治愈作为判断用药是否合理为标准，还应考虑所用药物对肾脏有无损害，特别注意在品种和剂量上的选择应慎重。肾功能不全者用药基本原则和注意事项。

(一)明确疾病诊断和治疗目标

在治疗时，首先应明确疾病诊断，对疾病的病理生理过程及现状作出准确的分析，合理选择药物，既要针对适应证，又要排除禁忌证；接着应明确治疗需要达到的目标，是治标或治本，还是标本同治。治疗一段时间后，观察目标是否达到，以确定用药是否合理，是否需要调整，避免盲目用药。

(二)忌用有肾毒性的药物

肾脏是药物排泄的主要途径，肾功能不全者用药更应谨慎，对可能致肾损害的药物应尽量不用；凡必须用者，应尽量采用肾损害较小的药物来替代，可短期或交替使用，切不可滥用。

(三)注意药物相互作用，避免产生新的肾损害

凡同时服用多种药物者，要注意药物间的相互作用，警惕药物间的代谢产物形成新的肾损害。许多情况下，要明确肯定中药特别是复方的肾损害作用常很困难。在某些病例中，把肾损害作用完全归于某一药物，恐怕也不完全符合事实。所以，作为执业药师应熟知哪些药物能引起肾损害，其主要临床表现及病理改变如何，对于预防和发现药源性肾损害十分重要。

(四)坚持少而精的用药原则

肾功能不全患者，往往出现多种并发症或合并其他疾病，可出现各种各样的临床症状和表现，治疗时应祛邪扶正并举，这在肾衰治疗中尤其重要。治疗中一定要对患者的疾病状态作一个全面的分析，选用少数几种切实有效的药物进行治疗。

(五)定期检查，及时调整治疗方案

对待肾功能不全者应始终负责，在治疗中必须严密观察病程发展、肾功能变化及药物不良反应的出现，及时调整剂量或更换治疗药物。一般情况下，如按肾功能损害程度递减药物剂量或延长给药间隔时间，可避免一般肾毒性药物对肾脏的进一步损害。内生肌酐清除率是测定肾功能的可靠方法，它与药物半衰期(t1/2)呈反比关系，例如某一主要经肾排泄的药物，在正常人的t1/2为1小时；当肾功能减退，内生肌酐清除率为正常的50％时，t1/2为2小时；内生肌酐清除率为正常的25％时，t1/2为4小时。

常见对肾功能有影响的中药

中药品种繁多，成分复杂，有些中药含有生物毒素，用之不慎将对人体造成伤害。虽然目前对许多中药引起的不良反应机制尚不清楚，但若能知道哪些药物能引起肾损害以及主要临床表现和病理改变，这对于预防和发现药物所致的机体损害十分重要。

(一)植物类

1．含生物碱类

近年来发现，不但雷公藤、草乌、益母草、蓖麻子、麻黄、北豆根等均可导致急性肾功能衰竭，而且含上述中药的一些制剂也可引起肾损害甚至急性肾功能衰竭。如含雷公藤类中成药有雷公藤片、雷公藤总苷、昆明山海棠片等，剂量稍大时即可出现血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛和。肾脏叩击痛。一般在服药数日后可出现少尿型急性肾衰。临床应用要严格控制用药剂量，对已有肾功能不全者慎用或避免使用此类药物。

2．含其他成分类

马兜铃、天仙藤、寻骨风等均含马兜铃酸，中毒可致。肾小管坏死出现面部浮肿，渐至全身水肿、尿频尿急，甚至出现急、慢性肾功能衰竭及尿毒症而死亡。含蛋白类(巴豆)、含挥发油类(土荆芥)、含皂苷类(土牛膝)、含蒽酰苷类(芦荟)和含其他苷类(苍耳子)等也可导致急性肾功能衰竭。患者需遵从医嘱慎服，肾功能不全者应避免使用该类药物。

另外，近年报道，茴香桔梗丸、云南白药、葛根素注射液、复方丹参注射液等中成药也可引起急性肾功能衰竭。

(二)动物类

1．斑蝥

斑蝥的肾毒性极强，主要含有斑蝥酸酐，超量内服或外用或制药不慎均可引起中毒。因毒性强，发病迅速，故若治疗不及时可致肾功能不能完全恢复甚至死亡。

2．鱼胆

胆毒鱼类的鱼胆含有胆汁毒素，可降低肝、肾、脑等脏器中细胞色素氧化酶活性，抑制细胞的氧化磷酸化，造成肝、肾、脑的细胞广泛中毒坏死。又因急性肝功能衰竭，胆毒素取代了去甲肾上腺素，以致小血管扩张，有效血容量下降，肾血灌流量不足，引起少尿或无尿，从而促使肾功能衰竭。

3．海马

别名水马、马头鱼。性温、人肾经，有温肾壮阳、活血散瘀作用。提取物含雄激素，治疗肾阳不足。煎服偶可引起皮肤紫斑、蛋白尿及肾功能减退。

4．其他

蜈蚣、蜂毒等也具肾毒性，应用时要严格限制剂量。引起急性肾衰的含动物类中成药有牛黄解毒片、安宫牛黄丸、蚂蚁丸、蛔虫散。对此类药物中毒，如发现早，治疗及时，绝大多数患者可完全恢复。处理应立即予以洗胃去除残留毒素，除支持疗法外，可应用肾上腺皮质激素以减轻毒血症或过敏反应，早期及时透析治疗。

(三)矿物类

1．含砷类

砒石、砒霜、雄黄、红矾，以及中成药牛黄解毒片、安宫牛黄丸、牛黄清心丸、六神丸、砒枣散等，均含砷元素，被服用后可水解生成3价砷离子，3价砷离子对机体的毒性是多方面的，首先危害神经细胞，使中枢神经中毒，产生一系列中毒症状，临床表现有剧烈恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状和转氨酶升高、黄疸、血尿、蛋白尿等肝肾功能损害。

2．含汞类

朱砂、升汞、轻粉、红粉，以及中成药安宫牛黄丸、牛黄清心丸、朱砂安神丸、天王补心丸、安神补脑丸、苏合香丸、人参再造丸、大活络丸等，均含汞元素。被服用后可水解生成2价汞离子，2价汞离子被机体吸收后迅速弥散到各个器官和组织，并可通过血一脑屏障进入脑组织，过量服用可产生各种中毒症状。泌尿系统表现为少尿、蛋白尿，严重者可致急性肾功能衰竭。

中药引起肾损伤的防治原则

预防药物性肾损伤，首先要严格掌握各种药物应用的适应证，避免滥用。其次也应注意下述事项。

1．药物应用中注意剂量、疗程，用药期间严密监测尿酶、尿蛋白及肾功能。对某些有肾损害高危因素者，药物应慎用或减量。如婴幼儿、营养状况差、肾功能不全者，应尽量避免使用本类药物；必须要用的，应根据具体情况减量或延长给药间隔时间。

2．数种药物并用时，注意药物间的相互作用。

3．部分中草药有特殊煎煮时间要求，如山豆根煎煮时间越长，则毒性作用越强。因此应搞清不同中草药的煎煮时间。同时煎煮器具选择不当，也可致毒，应避免用铝锅、铁锅煎药。

4．如果因慢性病需长期服用某类中药，对有蓄积可能的药物，应采用少量、间断服药的方法。含金属矿石成分的中药一般排泄极为缓慢，不但一次用量要严格控制，若长期服用，即使小剂量也易蓄积致肾损害。

5．一旦发现有肾损害，应立即停药，根据不同药物种类及其临床表现给予相应处理。