儿童多种多样的关节痛

　　多种多样的关节痛

　　关节是由两个光滑的软骨面所构成，周围有结缔组织及滑膜组成的关节囊包绕，外面再有韧带加强。

　　关节是运动和负重的器官。当关节受力点改变，失去平衡会引起关节的创伤和周围组织的劳损、变性，形成关节痛。

　　一谈到关节痛，多数家长会认为是骨科疾病，常带小儿先去骨科诊治。其实，一些内科疾病也会引起关节痛，这些疾病最后常在小儿内科得到确诊。

　　病史很重要

　　当孩子说自己的关节痛时，家长先要明确，是全身关节痛还是局部关节痛。局部关节痛可以包括单个关节或几个关节痛。关节局部是否有红、肿、热、痛的现象，如有多是炎症引起。如果在外伤之后出现关节痛，则多数为外伤性关节炎。还要注意关节疼痛是否是游走性，即指今天这个关节痛，隔一两天后这个关节不痛了，而另外的关节痛起来了。

　　另外，观察孩子是否伴有全身症状及体征，如肥胖、发热、结核、贫血、皮肤紫癜。肝、脾、淋巴结是否肿大等。

　　小儿关节痛原因何在

　　生长痛

　　多见于3～7岁的儿童。孩子白天嬉戏如常，傍晚或临睡前诉腿痛，多数为膝关节处疼痛，也可累及髋关节、踝关节，有时肌肉也有酸痛。局部疼痛处无外观上的异常，各关节活动自如。疼痛剧烈时可通过按摩得到缓解。次日起床后一切正常，白天照常活动。这种疼痛称为生长痛，可能与骨骼生长有关，不需药物治疗。

　　运动过度

　　白天奔跑，四肢活动过度而造成关节及肌肉的劳累以致四肢关节肌肉酸痛。多有劳累的病史，经过休息后疼痛减轻消失。

　　关节外伤

　　来自外力的损伤可造成关节脱位、软骨破裂、韧带撕裂、关节腔出血、骨折等。有外伤病史。 根据外力的强度可造成单个关节或多个关节的损害，骨骼x摄片或磁共振确诊后进行骨科处理。

　　这里特别要提出由于肥胖造成的两侧膝关节损害而出现的膝关节疼痛。膝关节静态站立下受力为体重的0.34倍，而行走时受力为体重的3.02倍，上下楼梯时受力为体重的4.25倍。一个5岁肥胖男孩体重为30公斤，但他行走时双膝关节要受力90公斤，上下楼梯时双膝关节受力为130公斤。当走路、上下楼梯时双膝关节负重增加，可造成其疼痛，长时间可形成膝关节骨关节炎，严重时发展为膝关节畸形以致不能走路。为此肥胖儿的减肥应选择游泳、骑车、仰卧直腿抬高、俯卧撑等，不增加膝关节负重的活动为主。尽量避免如爬楼梯、下蹲起立、跑步等增加膝关节负重的活动。

　　感染

　　化脓性关节炎

　　多数为全身性感染(败血症)的一个症状表现。其病原菌多数为金黄色葡萄球菌。可有发热，周围血白细胞增高，中性粒细胞升高。局部关节有红、肿、热、痛。关节腔穿刺有脓液。应进行骨科治疗。

　　结核性关节炎

　　以单关节炎为多见。常见受累关节为膝关节和髋关节。多数为骨关节骨骺端的结核逐渐侵及关节，也可是结核菌直接侵及滑膜。受累关节疼痛及活动受限制。多数患者两肺有结核病灶。骨关节x摄片可确诊。需进行骨科治疗。

　　风湿性疾病

　　风湿热

　　风湿热表现为发热、心脏炎、舞蹈病、关节炎、皮下结节及环形红斑等。约有50%的风湿热病例会出现风湿性关节炎。其特点为游走性的多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。关节局部有红、肿、热、痛，关节活动受限。口服阿司匹林后关节疼痛立即消失，以后不留关节后遗症。根据临床表现及实验室化验可确诊，进行抗风湿热治疗。

　　幼年类风湿性关节炎

　　除了有发热、皮疹外，关节常表现为急性期的一过性关节炎，有关节病、肌肉痛，常在发热时加剧，热退后减轻。以膝关节受累最多见，而手指、腕、肘、肩、踝关节也常受累。有部分病例将来会出现关节畸形。

　　过敏性紫癜

　　过敏性紫癜的临床表现为皮肤出现紫癜，分布在上下肢的伸面，呈对称性，略高出于表面。可常伴关节痛、腹痛、便血、血尿等。不少家长因小儿诉关节痛就医，经医生检查发现皮肤有紫癜才确诊为过敏性紫癜。关节病的特点为以两侧膝、踝、肘、腕关节等大关节为主，关节处不红，关节腔内有少量液体故关节略肿，感疼痛。经药物治疗后，关节痛消失，不留后遗症。

　　白血病

　　小儿的骨髓多为红骨髓，易被白血病细胞浸润。约25%的白血病患儿以四肢长骨、肩、膝、踝、腕关节疼痛为首发症状而就诊。其中部分可呈游走性关节痛，关节局部红肿不明显。疼痛的原因为骨髓腔内白血病细胞大量增生，压迫和破坏邻近骨质及骨膜以及骨膜有白血病细胞的浸润有关。骨与关节痛多见于急性淋巴细胞性白血病。骨髓穿刺骨髓液检查可确诊。

　　坏血病(维生素c缺乏)

　　维生素c缺乏可以使骨骼发育异常，骨质脆弱，骨膜下出血。如果在膝关节处骨膜下出血患儿不愿走路，肢体不能活动。本病常伴牙龈、皮肤出血。服用维生素c可使症状改善。文/许积德(上海交通大学附属新华医院儿童保健科  教授)