发现子宫内膜息肉怎么办，会不会癌变？

　　作者丨李万祯 茂名市人民医院

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　每年到了体检高峰期，都有不少大妈，婆婆，或者年轻的妹子，拿着B超单来找我咨询，“李医生，我这个子宫内膜息肉是不是很严重，会不会癌变，要不要动手术？”因此，我想跟大家一起来对子宫内膜息肉“起个底”。

　　一

　　到底子宫内膜息肉有多常见？

　　息肉，其实在人体许多脏器都可以出现，比如胆囊息肉、胃息肉、肠息肉、鼻息肉、皮肤息肉等。其中，子宫内膜息肉也是女性中一种常见的息肉，也我们探讨的主题。

　　子宫内膜息肉，是子宫局部内膜过度生长，由子宫内膜腺体、间质和血管组成，可分为无蒂或有蒂，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米。据流行病学统计，子宫内膜息肉患病率为7.8%～34.9%，因所研究的人群而异，然而因许多息肉可无症状导致其发病率不太确切，实际患病率可能比这个数据要大。

　　二

　　大部分息肉是良性病变，只有少部分是“不良分子”

　　相当一部分子宫内膜息肉无明显临床症状，而多在健康体检或治疗其他系统疾病行影像学检查时偶然发现的，只有部分患者具有临床症状主要表现为异常阴道出血、不孕、白带增多、腹痛等。

　　临床上，可根据来源及特点分为4种类型：

　　① 功能性息肉：约占27%，由周期性改变的子宫内膜构成，有雌激素依赖性。息肉呈周期性变化，可随经期部分甚至完全脱落，有时不需要治疗，有自愈的可能。

　　② 非功能性息肉：约占65%，由未成熟的子宫内膜组成，对雌激素有反应而对孕激素则无反应。

　　③ 腺肌瘤型息肉：较少见，多见于绝经后的患者。

　　④ 绝经后息肉：少见，表现为内膜腺体和间质呈萎缩性改变。

　　绝大多数的子宫内膜息肉呈良性，仅少数呈恶性，目前对于不同类型的子宫内膜息肉恶性或潜在恶性的机会高低还不是十分明确，有文献报道称腺肌瘤型息肉恶变率最高。

　　子宫内膜息肉恶变率为0％~12.9％，随着年龄的增长，其恶变率不断升高，年龄＞65岁妇女中子宫内膜息肉的恶变率高达32%。年龄段在45～55岁妇女，以子宫内膜样腺癌最多见，而＞65岁的妇女则以子宫内膜浆液性腺癌最常见。

　　三

　　这些是息肉恶变的高危因素，请自查！！！

　　1

　　异常子宫出血

　　异常子宫出血是子宫内膜息肉最常见的症状，常表现为月经淋漓不尽、经量增多、经期延长以及绝经后出血。文献报道，伴有异常子宫出血症状的绝经前妇女合并内膜息肉的发生率为10%～40%，异常子宫出血与息肉大小之间有显著的关系。

　　因此，现多数学者认为异常子宫出血是子宫内膜息肉恶变的危险因素，尤其是围绝经期女性，其恶变率是无此类症状的3.71倍。

　　2

　　发病年龄

　　子宫内膜息肉的恶变率与年龄呈正相关，随着年龄的增长，息肉的恶变几率会不断升高。有一项研究发现，＞60岁子宫内膜息肉患者的恶变率较40～49岁患者高5.31倍。因此，多数国内外学者认为年龄是子宫内膜息肉恶化的危险因素。

　　3

　　他莫昔芬长期服用史

　　他莫昔芬长期服用可以使子宫内膜的异常增殖，诱发子宫内膜息肉形成，发病率为30%～60%，且恶变率高达3.0%～10.7%，并且随着服药疗程延长或累计剂量增多，息肉的发生率及恶变率明显升高。

　　4

　　息肉的大小与数量

　　有研究发现子宫内膜息肉最大径线与其恶变率相关，即息肉越大，恶变率越高。有研究者通过对766例患者分析发现，息肉最大径线＞1 cm会增加其恶变或潜在恶变的风险。另一项研究在多变量分析中发现，息肉≥1.5cm的绝经后妇女发生恶变的可能性更高，是较小息肉的3.6倍。

　　此外，多发性息肉显著增加其恶变转化或癌前病变的机率，宫腔内有3个或以上息肉的患者形成癌前病变或恶性息肉的机率较单发息肉的女性高约31.3倍。但亦有研究报道称息肉大小与恶变风险无明显相关性，因此尚不能明确子宫内膜息肉的大小与恶变的相关性。

　　5

　　多囊卵巢综合征

　　多囊卵巢综合征是高雄激素性无排卵或不孕的最常见原因，以不孕、慢性无排卵、闭经或月经稀发、肥胖、多毛、卵巢多囊性增大、高雄激素血症、高泌乳素血症、胰岛素抵抗为主要表现。

　　有研究报道，这类患者中子宫内膜息肉的发生率较高，达28.9％，且息肉的恶变率也较高，主要与内分泌紊乱有关。

　　6

　　肥胖、高血压和糖尿病

　　肥胖（BMI＞25kg/m2）也是息肉恶变的独立危险因素，且与息肉大小存在正相关。肥胖容易导致内分泌紊乱，雌激素增多，从而使子宫内膜受到高水平的雌激素持续作用，容易导致息肉产生与恶变。

　　有研究表明高血压和糖尿病可增加子宫内膜息肉的进一步恶变的机率（OR =2.43；95%CI：1.51，3.91）和（OR=2.36；95% CI：1.16，4.81）。因此，肥胖、高血压和糖尿病均是息肉恶变的高险因素，应值得重视。

　　四

　　该如何诊治，仍是一个挑战

　　目前国内外对子宫内膜息肉诊治，仍缺乏指南性的规范共识，大多是依靠医生临床经验而决策。

　　美国妇科腔镜学会（AAGL）对子宫内膜息肉诊治达成的共识中，认为阴道超声为子宫内膜息肉的的诊断提供可靠的信息，而彩色或能量多普勒超声可以提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力，对有无症状的子宫内膜息肉患者敏感性达90％以上。月经期后重复超声检查有助于区分“息肉状子宫内膜”与子宫内膜息肉，但是最终以病理诊断为准。

　　盲目扩张、刮宫或活检容易导致息肉破碎并且难于组织学病理诊断，不推荐用于子宫内膜息肉诊断。

　　鉴于大多数息肉是良性的，对于小的、无症状的息肉，观察保守治疗是合理的。II类证据显示约25％息肉可自发消退，并且与长度大于1cm息肉相比，较小的息肉更容易消退。

　　有研究者通过100例无症状子宫内膜息肉患者定期随访观察，发现较大的息肉（平均＞1cm）能自然消退的概率极小，而小的无症状息肉则可能自然消退，可考虑期待治疗，定期随访。药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限，目前不推荐药物治疗息肉。

　　无论单发还是多发，对于有症状的或直径较大的息肉，宫腔镜下息肉切除术仍然是治疗黄金标准，可作为诊断和治疗性干预的一种有效和安全的方法，并且通过病理明确息肉良恶性情况。

　　至于直径多大的的息肉，考虑选择切除，还是观察，目前尚未有绝对标准，1cm，1.5cm，1.8cm，均有报道，这还应结合患者年龄、有无症状、有无他莫昔芬长期服用史等因素综合评估。

　　有研究对宫腔镜息肉切除术患者长达9年的随访中，病理证实息肉的复发率介于2.5％～3.7％。因此，微创手术（宫腔镜息肉切除术）难免面临复发的情况，而根治性手术治疗（子宫切除术）后无息肉复发及恶变可能性，但成本较高、患者依从性差且有一定的手术并发症，不作为常规推荐，针对无生育要求、年龄较大、多发息肉、复发、怀疑恶变等患者可酌情考虑根治性手术。

　　有证据表明75％～100％病例通过宫腔镜息肉切除术改善子宫异常出血的症状，手术切除息肉有助于提高患有息肉的不孕妇女自然受孕或辅以辅助生殖技术的成功率。所以说息肉切除，女性受益还不少的。

　　最后，总结一句，子宫内膜息肉并不可怕，因为大多都是良性病变，可选择性观察，定期复查，但有息肉恶变的高危因素的，建议积极治疗，预防恶变。

　　参考文献

　　1.NeumanM. AAGL Practice Report： Practice Guidelines for the Diagnosis and Managementof Endometrial Polyps.Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2012， 19 (2)：152.

　　2.龚美琴. 子宫内膜息肉恶变的研究进展.实用妇产科杂志，2017，33 (1) ：24-27.

　　3.黄高廷，朱耀魁. 子宫内膜息肉恶变高危因素的研究进展. 中国继续医学教育，2018 (8).

　　4.王群，吴步初，龙雯晴，等. 子宫内膜息肉的发病相关高危因素分析. 现代妇产科进展，2015(7) ：490-492.

　　5.唐华栋，段华. 子宫内膜息肉恶变的研究进展. 中华妇产科杂志，2012，47(9) ：707-709.