肥胖症的治疗方案

　　肥胖治疗的长期目标是要减轻多余体重，减少肥胖相关性疾病如糖尿病、高脂血症等的发生率。

　　判断治疗成功的指标有：

　　减轻多余体重　体重减轻5～6kg或初始体重的10%即为成功。因为体重回复正常通常是不现实的，因此不一定以它作为减重策略的最终目标，而适当的减重确实有益健康。

　　维持体重指数(BMI)　具体数值应根据不同地区及人群而定，如亚洲人群应<;;23千克/米方。

　　血压、血糖或糖化血红蛋白任何程度的下降均为成功。

　　其他危险因素如血脂、血尿酸等任何程度的减少均属成功。

　　主活方式的改变控制体重的策略包括改变膳食、增加体力活动、改善生活习惯和观念。一些特殊的习惯助长了过度饮食或活动减少，应予以正确认识并矫正。通过行为矫正更容易达到和维持减重的目的。

　　膳食措施与肥畔相关的营养原则有：

　　尽可能平均分配一天的摄食量，不应漏餐。应有足够量的膳食，以避免餐间加点心。

　　膳食热能中，脂肪和油的热能比应≤20%～30%。

　　总热能中55%～65%应来自碳水化合物。

　　总热能中蛋白质的比例不应大于15%。

　　应鼓励食用新鲜水果，蔬菜和糙粮。

　　限制酒精的摄入。

　　所有控制体重的策略均需对病人进行食物和健康膳食习惯的教育。病人应避免“嗜好”饮食。膳食治疗关键是指导病人改变膳食来限制热能摄入。

　　依据健康膳食原则，例如个体化的能量不足膳食(固定能量的膳食)以及低脂、高碳水化台物的自由进食的膳食可获得更佳效果，病人避免“时尚”膳食。

　　体力活动是控制体重的另一重要因素。如果单独采用增加体力活动或运动来治疗肥胖，3个月可能减少4～5公斤。应强调增加习惯性的日常活动，如步行和爬楼梯。肥胖病人并不必进行高强度活动，轻到中度即已足够。

　　药物治疗在某些情况下，除了膳食、运动和行为矫正外还需考虑药物治疗。药物治疗只能作为膳食控制与运动治疗肥胖的辅助手段。有以下情况时应考虑药物治疗：

　　饥饿感或明显的食欲亢进导致增重;

　　存在相关的伴发疾病，包括糖耐量低减、血脂异常和高血压;

　　存在其他有症状的并发症，如严重的骨关节炎、阻塞性呼吸睡眠暂停、反流型食管炎以及腔隙综合征。

　　减肥药物的类型可分为2大类：作用于中枢神经系统而影响食欲和作用于胃肠道系统减少吸收。

　　一、作用于中枢神经系统的药物：

　　通过5-羟色胺旁路起作用的药物：

　　⑴芬氟拉明和右旋芬氟拉明是较为有效的减肥药物，但已由于药物相关的原发性肺动脉高压及心脏瓣膜肥大损伤的合并症已自动退出药品市场。

　　⑵氟西汀是一种作用于5-羟色胺的抗抑郁药物，它对服用者食欲与体重有轻度的影响，可替代厌食剂，特别是用于伴有抑郁症的肥胖患者。

　　通过去甲肾上腺素旁路起作用的药物：

　　⑴麻黄素和咖啡因 主要有引起厌食的作用。

　　⑵芬特明和安非拉酮为安非他命衍生物，能有效抑制食欲与减重。因其对中枢神经系统有刺激作用，故只推荐短期(不超过3个月)用药。

　　通过作用于5羟色胺和去甲肾上腺素旁路起作用的药物西布曲明通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取提高了饱食感，减少了能量摄入。

　　二、作用于胃肠道系统的药物：

　　二甲双胍 对患有2型糖尿病、多囊卵巢综合征的病人能有效地控制体重。本品对于糖耐量减低的病人很有效，而有时亦可单独用于治疗肥胖。对那些有心力衰竭、肝肾疾病者应注意观察，因该药可能会导致乳酸性酸中毒。

　　奥利司他是胰脂肪酶抑制剂，呈剂量依赖性地减少膳食脂肪的吸收。

　　减肥药物的禁忌证：单胺氧化酶抑制剂不宜与作用于中枢的减肥药物合用。

　　禁忌使用减肥药物的特殊人群有：

　　儿童;

　　原先曾有这类药物不良反应的病人;

　　孕妇及乳母;

　　正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂的病人。

　　极低热能膳食，虽然通过节食可以获得减重效果，但极低热能膳食一般是指商业性的包装食品，这些食品以优质蛋白质、维生素和主要矿物质加上足够的碳水化合物，以防止电解质流失。

　　极低热能膳食通常为400～800卡/天，可能在短期内减轻体重。然而，并不改变膳食习惯，也不能长期应用使体重减轻。尽管短期内采用极低热能膳食可使体重快速下降，但之后通常体重增加更多，由此应强调改变行为和生活方式的重要性。

　　在采用极低热能膳食之前，个体应先进行健康膳食和增加活动试验。极低热能膳食是一种有效的减重治疗，可用于那些极度肥胖或出于医学上的原因需快速减肥的患者。但需在医生的指导下进行。

　　外科手术。对于BMI≥40kg/m2的肥胖者，胃分隔术是一种有效的治疗，术后造成胃近端容积≤80m1，通过迷走神经反射而造成进食后饱腹感。其他一些手术方法包括胃束带或钉合，腹腔镜放置可调节充气带和胃-空肠分流术。

　　吸脂术并不是全身肥胖的治疗方法，但可用于非外露部位的局部脂肪堆积或用于特殊的医疗要求。

　　儿童肥胖的治疗。儿童的肥胖治疗与成人的不同之处在于防止体重增加较力求体重减轻更重要。随着儿童的成长，身体组织趋于增加，因此减少或维持脂肪组织的恒定将有助于体重的正常化。

　　治疗儿童肥胖最好、最有效的方法是通过鼓励整个家庭的运动和健康膳食习惯，而并非单纯针对儿童本身。

　　通过增加学校里的总体活动和游戏较具有竞争性或集体组织的运动更能有效地达到较高的能量消耗。在发达国家。

　　目前儿童肥胖患病率的增加似乎与追求非运动性的、休闲的、久坐不动的行为所耗的时间相关。看电视、用电脑和玩电子游戏正盛行不衰，这也是儿童不好动的主要原因。

　　儿童和青少年肥胖的药物治疗作用尚未确定，但在一些极端的病例中可以考虑使用。目前几乎还没有关于青少年(小于18岁)药物治疗的效果和功效的资料。至于肥胖儿童的膳食，只能小量减少热能摄入，以保证得到足够的能量和营养以维持正常生长和发育。儿童时期一般不推荐采用极低热能膳食。

　　治疗方案选择

　　主要依据不同BMI水平和其他危险因素，确定治疗方案：

　　BMI在 23～25kg/m2 无糖尿病等其他危险因素或仅腰围增加(男性>;;90cm，女性>;;80cm)者可选用膳食控制及增加体力活动;伴有糖尿病、冠心病、高血压及高脂血症者，除膳食控制、增加体力活动外，还需采用药物治疗。

　　BMI在25～30kg/m2 无糖尿病等其他危险因素或仅腰围增加者除膳食控制及增加体力活动外，可考虑药物治疗;伴有糖尿病、冠心病、高血压及高脂血症者，应控制膳食、增加体力活动，同时采用药物治疗。

　　BMI>;;30kg/m2 无糖尿病等其他危险因素者除膳食控制及增加体力活动外，可考虑药物治疗;腰围增加者除膳食控制及增加体力活动外，尚需采用药物治疗;伴有糖尿病、冠心病、高血压及高脂血症者，应采用强化膳食控制、强化体力活动及药物治疗。

　　严重肥胖者可考虑极低热能膳食和手术治疗。

（实习编辑：何丽丽）