闻诊的注意事项

健康人的声音，由于人们年龄、性别、身体等形质禀赋存在一定的个体差异，男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童声音尖利清脆，老人则声音浑厚低沉，虽然声音各不相同，但发声自然，音调和畅，刚柔相济，此为正常声音的共同特点。健康人由于情志的变化，也可出现不同的声音改变，如呼、笑、歌、哭、呻、太息等一时性的变化。所以在听声音方面，应注意有无情绪的不良刺激，区分正常与病态的声音变化。不可一见有变化，便认为是病态，也不可忽视其变化而一概视为正常。临证之时，当参合望、问、切三诊及其他一些客观表现作为临床依据，正确判断疾病。

下面从发声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等10 个方面的闻诊方法及注意事项来论述。

1.发声

五音（角、徵、宫、商、羽）、五声（呼、笑、歌、哭、呻）应五脏（肝、心、脾、肺、肾），正常情况下，反映人的情志变化；病理情况下，则反映五脏的病变，尤其反映情志方面的病变，如出现呼，笑、歌、哭、呻等异常表现及音调的变化，据此可以推断相应脏腑的病变。

音哑和失音有轻重之别，轻者声嘶，重者完全不能发音。新病多属实证，所谓“金实不鸣”，常为外感风寒、风热，或痰浊壅滞，使肺失宜降；久病多属虚证，所谓“金破不鸣”，常为精气内伤，肺肾阴虚，虚火灼金而致津枯肺损，声音难出。应注意的是暴怒叫喊，伤及喉咙，也可导致音哑或失音；妊娠期胞胎阻碍肾之精气上荣，也可导致失音，称“妊娠失音”。

发声高低、轻重不同，也有虚实之异、寒热之分。发声高亢有力， 声音连续，前轻后重，多为体壮气足，患病闻此，多属实证、热证。若感受风、寒、湿诸邪，常有鼻塞而声音重浊。发声低微细弱，声音断续，前重后轻或语声轻迟，多是体弱气怯，患病闻此，多属虚证、寒证。应当注意的是，患者脉证相符，辨证准确，施治得当，多预后较佳。若久病之人，本已气怯声低，突然精神转佳，声音洪亮，多为“回光返照”，预后不佳。

2.语言

语言多寡，也有虚实寒热的不同。沉默寡言，多属虚证、寒证；烦躁多言，多属实证，热证。言语轻迟低微，欲言不能复言，为“夺气” ， 乃中气大虚之证。语言的改变，多与神志有关，心主神明，故其病变脏腑多与心有关。如温热病，邪人心包，或伤寒阳明腑实之证，热扰心神而致谵语，多属实证；痰火扰心，或伤寒蓄血证导致笑骂狂言，语无伦次，登高而歌，弃衣而走之狂证，多属阳热实证；心气不足，心神失养所致之自言自语，喃喃不休， 见人则止，首尾不续之“独语”，语言错乱，说后自知之“错语”，多属虚证；神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱之“郑声”，多属心气大伤，精神散乱之虚证。语言的改变，多为神明之乱，临证时须注意鉴别谵语、郑声、独语、错语，辨其寒热虚实而治。

3.呼吸

形病而气未病者，一般呼吸如常；形气俱病者，则出现呼吸异常。呼吸的改变有外感、内伤的不同，外感多为邪气有余，呼吸气粗而快，属实证、热证者居多；内伤多正气不足，呼吸气微而慢，属虚证、寒证者居多，病态呼吸的临床表现有喘、哮、上气、少气、短气等病证，这些病证又各有虚实的不同，邪气在表、在里的区别。注意喘与哮的区别，《医学正传》说：“喘促喉中如水鸡者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘，”但临床上哮证和喘证常同时出现，往往喘哮并称。一般情况下，气粗为实，气微为虚，但久病肺肾之气欲绝，气粗而断续者为假实证；温热病，热在心包，气微而昏沉者为假虚证。须注意辨别。

4.咳嗽

咳嗽是肺失宣降的临床症状，多见于肺脏疾病，但五脏六腑病变均可引起咳嗽。《素问・咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”然而脏腑病变影响肺的宣降，引起咳嗽，故有“咳嗽不止于肺，而不离乎肺”之说。咳嗽有外感，内伤的不同，也有寒热虚实的差异。外感分风寒、风热，温燥，凉燥；内伤有阴虚、痰湿、留饮等，病变脏腑可涉及肺失宣降、脾失健运，肾失摄纳等。咳嗽是常见的临床症状，可单独出现，也可合并其他症状见于多种疾病，注意白喉、百日咳等特殊的咳嗽声，也要注意咳嗽伴见的其他临床表现。有助于早期发现肺的病变，如肺结核、肺脓疡、肺癌等多种疾病。

5.呕吐

呕吐为气反上逆所出现的症状，多与胃失和降、脾失健运、肝失疏泄有关。有声有物为呕，有声无物为干呕，又称“哕”，有物无声为吐，均为胃气上逆。据呕吐的声音，可辨寒热虚实。

虚寒证之呕吐，吐势徐缓，声音微弱，吐物当清水痰涎；实热证之呕吐，吐势较猛，声音壮厉，吐物呈黏痰黄水，或酸或苦；重者热扰神明，呕吐呈喷射状。注意一般情况下，呕吐常常并见，不能截然区分。有些呕吐的原因， 需结合望、问、切诊方能查明。如食物中毒，需追查饮食；霍乱则吐利并作；反胃见朝食暮吐，是胃阳虚或脾肾俱虚，不能消谷；口干欲饮，饮后则呕，是为水逆证，为太阳蓄水证或有痰饮；胸闷腹满，便秘不通之呕吐，为肠有燥屎，浊秽上犯；气郁之呕吐，胸闷胁痛，多为肝气犯胃，胃痛则呕吐脓汁。

6.呃逆

唐以前称其为“哕”，亦属胃气上逆，从咽部冲出，发出的一种不由自主的冲击声。临床可依据呃声之长短、高低和间歇时间的不同，来诊察疾病之寒热虚实。

新病闻呃，呃声频频，连续有力，高亢而短，为寒邪或热邪客胃之兆，多属实热证；久病闻呃，其声低怯，为胃气将绝之兆，多属虚寒证。注意，若呃声不高不低，持续时间短暂，病人神清气爽，无其他兼症，多为仓促进食，或偶感风寒，一时气逆而致，可不治自愈，若久病重病之人，脾胃受损，虚极而呃，多为将死预兆。

7.嗳气

嗳气亦为胃气上逆的一仲表现。若嗳声响亮，频频发作，得嗳与矢气则脘腹宽舒，多属肝气犯胃，常随情绪变化而减轻或增剧；若嗳声低沉，无酸腐气味，纳谷不馨，多为脾胃虚弱，见于久病或老年体弱之人；若嗳出酸腐气味，兼胸脘胀满者，为宿食不消，胃脘气滞。寒气客于胃，或汗、吐、下后，胃气不和，亦可致嗳气不除，调理则愈。

8.太息

太息为情感病之声。情绪抑郁，胸闷不畅，引一声长吁或短叹之后，则自觉舒适。多由心有不平或性有所逆，愁闷之时而发，此为肝气郁结之象。临证遇有善太息之人，当问其所苦，悉心予以疏导。

9.喷嚏

喷嚏是由肺气上冲于鼻而作，外感风寒、风热多见此症，常常伴见鼻塞流涕、流泪等症。若外邪郁表日久不愈，忽有喷嚏者，为病愈之佳兆。

10.肠鸣

肠鸣是腹中漉漉作响。据其部位、声音可辨病证和病性。若其声在腹部，如囊裹浆，振动有声，起立行走或以手按抚，其声则漉漉下行，为痰饮留聚于胃；如声在脘腹，漉漉如饥肠，得温、得食则减，受寒、饥饿时加重，此属中虚肠胃不实之病；若腹中肠鸣如雷，则属风、寒、湿，湿邪胜则脘腹痞满，大便濡泄，寒甚则脘腹疼痛，肢厥吐逆。注意：人在正常情况下，亦可闻及肠鸣。另外夏秋季多发肠道传染病，此时须注意肠鸣常伴见腹痛、泄泻等多种临床症状，应加以鉴别。

总之，听声音主要是根据声音的大小、高低、清浊来区别寒热虚实。“言为心声”，语言错乱多与心的病变有关，为神明失守所致；呼吸、咳嗽、喷嚏，多与肺病有关；呕吐、呃逆、嗳气往往是胃失和降，胃气上逆的表现；太息多与肝气郁滞有关。一般而言，初病，声高壮厉属实；久病，声低气怯属虚。

嗅气味中分病体和病室两个方面。病体之气味主要是由于邪毒使人体脏腑、气血、津液产生败气，以致从体窍和排出物散发异气，故而，据此可辨别脏腑气血的寒热虚实及邪气之所在。一般认为，凡气味酸腐臭秽者，多属实热证；无臭或略有腥气者，多属虚寒证；尸臭恶味，多是脏腑败坏之绝症。病室气味为病体气味和排出物气味散发所致，多说明病情严重或卫生护理极差。

嗅气味诊病在临床中简便易行，但具有重要的意义，尤其对一些严重疾病，根据其特殊的气味常有助于诊断，如肝病、肾衰、糖尿病酮症等。妇科病白带的特殊气味，特别是宫颈癌患者所散发的一种特殊臭气，其诊断意义是很大的。