按诊的内容

1、按胸胁

是指根据病情的需要，有目的地对前胸和胁肋部进行触摸、按压或叩击，以了解局部及内脏病变的情况。

胸内藏心肺，胁内包括肝胆，所以胸胁按诊除排除局部皮肤、经络、骨骼之病变外，主要是用以诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。

(1)按胸部

胸为心肺之所居，按胸部可以了解心肺及虚里的病变情况。

前胸高起，叩之膨膨然，其音清者，多为肺胀，亦见于气胸；若按之胸痛，叩之音实者，常为饮停胸膈或痰热壅肺；胸部外伤则见局部青紫肿胀而拒按。虚里位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，为心尖搏动处，为诸脉之所宗。诊虚里是按胸部的重要内容。按虚里可测知宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶。尤以危急病证寸口脉难凭时，诊虚里更具有重要的诊断价值。古人对此甚为重视，早在《素问・平人气象论》中就有记载：＂胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下。其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中，结而横有积矣，绝不至曰死＂。

正常情况下，虚里搏动不显，仅按之应手，其搏动范围直径约2～2.5cm，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰，是心气充盛，宗气积于胸中，为平人无病的征象。诊虚里时，病人取仰卧位，医生站其右侧，用右手平抚于虚里部，注意诊察动气之强弱、至数和聚散。

虚里按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征。若动而应衣太过，是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心气衰绝，证属危候。

(2)按胁部

肝胆位居右胁，肝胆经脉分布两胁，故按胁肋主要是了解肝胆疾病。

按胁部除在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩外，还应由中上腹部向肋弓方向轻循，并按至肋弓下，以了解胁内脏器等状况。胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚。胁下肿块，刺痛拒按为气滞血瘀。右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应注意排除肝癌；疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。

2、按脘腹

是通过触按胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛等情况，以辨别不同脏腑组织的发病及证之寒热虚实的诊断方法。

脘腹各部位的划分：膈以下为腹部。上腹部剑突的下方，称为心下。上腹部又称胃脘部。脐上部位称小腹。亦有称脐周部位为脐腹者。脐下部位至耻骨上缘称上腹。小腹的两侧称为少腹。

按脘部主要是诊察胃腑病证。脘部痞满，按之较硬而疼痛者属实证，多因实邪聚结胃脘所致。按之濡软而无痛者属虚证，多因胃腑虚弱所致，脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者，为胃中有水饮。

按腹部主要是诊断肝、脾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。通过腹部的凉热、软硬、胀满、肿块、压痛等异常变化反映出来。

辨凉热：通过探测腹部的凉热，可以辨别病的寒热虚实。腹壁冷，喜暖手按抚者，属虚寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者，属实热证。

辨疼痛：凡腹痛，喜按者属虚；拒按者属实。按之局部灼热，痛不可忍者，为内痈。

辨腹胀：腹部胀满，按之有充实感觉，有压痛，叩之声音重浊的，为实满；腹部膨满，但按之不实，无压痛，叩之作空声的为气胀，多属虚满。

腹部高度胀大，如鼓之状者，称为臌胀。它是一种严重的病证，可分水臌与气臌。以手分置腹之两则，一手轻拍，另一手可触到波动感，同时，按之如囊裹水，且腹壁凹痕者，为水臌；以手叩之如鼓，无波动感，按之亦无凹痕者，为气臌。另外，有些高度肥胖的人，亦见腹大如臌，但按之柔软，且无脐突及其他重病征象，当与臌胀鉴别。

辨痞满：痞满是自觉心下或胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。按之柔软，无压痛者，属虚证；按之较硬，有抵抗感和压痛者，为实证。脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者为胃中有水饮。

辨结胸：胃脘胀闷，按之则痛者属小结胸；胸脘腹硬满疼痛且拒按者，属大结胸。

辨肿块：肿块的按诊要注意其大小、形态、硬度、压痛等情况。

积聚是指腹内的结块，或肿或痛，见症不一。积与聚有别，痛有定处，按之有形而不移的为积，病属血分；痛无定处，按之无形，聚散不定的为聚，病属气分。

左少腹作痛，近之累累有硬块者，肠中有宿粪。右少腹作痛，按之疼痛，有包块应手者，为肠痈。腹中虫块，按诊有三大特征：一是形如筋结，久按会转移；二是细心诊察，觉指下如蚯蚓蠢动；三是腹壁凹凸不平，按之起伏聚散，往来不定。

3、按肌肤

按肌肤指触摸某些部位的肌肤，通过肌肤的寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、疮疡等不同情况反映，来分析疾病的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。

(1)诊寒热

按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰、表里虚实和邪气的轻重。一般来说，肌肤寒冷、体温偏低者为阳气衰少；若肌肤厥冷而大汗淋漓、面色苍白、脉微欲绝者为亡阳之征象。肌肤灼热，体温升高者为阳气盛，多为实热证；若汗出如油，四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者，为亡阴之征。身灼热而肢厥为阳热壅盛，格阴于外所致，属真热假寒证。外感病汗出热退身凉，为表邪已解；皮肤无汗而灼热者，为热甚。

身热初按热甚，久按热反转轻者为热在表；久按其热反甚者为热在里。

局部病变从按肌肤之寒热可辨证之阴阳。皮肤不热，红肿不明显，多为阴证；皮肤灼热而红肿疼痛者，多为阳证。

(2)诊润燥滑涩

通过触摸患者皮肤的滑润和燥涩，可以了解汗出与否及气血津液的盈亏情况。一般来说，皮肤干燥者，尚未出汗；干瘪者，为津液不足；湿润者，身已出汗；肌肤滑润者，为气血充盛；肌肤枯涩者，为气血不足。新病皮肤多滑润而有光泽，为气血未伤之表现。久病肌肤枯涩者，为气血两伤；肌肤甲错者，多为血虚失荣或瘀血所致。

(3)诊疼痛

通过触摸肌肤疼痛的程度，可以分辨疾病的虚实。一般来说，肌肤濡软，按之痛减者，为虚证；硬痛拒按者，为实证；轻按即痛者，病在表浅；重按方痛者，病在深部。

(4)诊肿胀

用重手按压肌肤肿胀程度，以辨别水肿和气肿。按之凹陷，不能即起者，为水肿；按之凹陷，举手即起者，为气肿。

(5)诊疮疡

触按疮疡局部的凉热、软硬，来判断证之阴阳寒热。一般来说，肿硬不热者，属寒证；肿处烙手而压痛者，属热证；根盘平塌漫肿者，属虚证；根盘收束而隆起者，属实证。患处坚硬多无脓；边硬顶软的已成脓。至于肌肉深部的脓肿，则以＂应手＂或＂不应手＂来决定有脓无脓。方法是两手分放在肿物的两侧，一手时轻时重地加以压力，一手静候深处有无波动感，若有波动感应手，即为有脓。根据波动范围的大小，即可测知脓液的多少。

古代还记载＂按尺肤＂的诊法。所谓尺肤是指从肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤。尺肤热甚，见于外感疾病时，多属温热证。

4、按手足

按手足主要为了探明寒热。一般手足俱冷的是阳虚阴盛，属寒；手足俱热的，多为阳盛或阴虚，属热。但也要注意内热炽盛，而阳郁于里不能外达的四肢厥冷，却是里热实证。

诊手足寒热，还可以辨别外感病或内伤病。手足的背部较热的，为外感发热；手足心较热的，为内伤发热。

此外，还有以手心热与额上热的互诊来分别表热和里热的方法。额上热甚于手心热的为表热；手心热甚于额上热的，为里热。

在儿科方面，小儿指尖冷主惊厥。中指独热主外感风寒。中指指尖独冷，为麻疹将发之象。

诊手足的寒温可测知阳气的存亡，这对于决定某些阳衰病证预后良恶，相当重要。阳虚之证，四肢犹温，是阳气尚存，尚可治疗；若四肢厥冷，其病多凶，预后不良。正如《伤寒论・少阴篇》所说：“少阴病，下利，若利自止，恶寒而卧，手足温者，可治。”“少阴病，恶寒身而利，手足逆冷者，不治”。

5、按俞穴

按俞穴，是指按压身体上某些特定穴位，以了解这些穴位的变化与反应，从而推断内脏的某些疾病。

俞穴的变化主要是出现结节或条索状物，其异常反应主要有压痛或敏感反应。如肺病可在肺俞穴摸到结节，或中府穴有压痛。肝病在肝俞和期门穴有压痛。胃病在胃俞和足三里有压痛。肠痈在上巨虚(阑尾穴)有压痛。

此外，还可以通过指压俞穴作试验性治疗从而协助鉴别诊断。如胆道蛔虫腹痛，指压双侧胆俞则疼痛缓解，其他原因腹痛则无效，以资鉴别。

俞穴按诊的原理，是因为经络的气血在身体表面聚集，注入某些重点的俞穴，所以机体内部的病理变化，也常常在该处产生一定的反应。于是，我们就可以观察这些俞穴的变化反应，来推断体内的疾病。《灵枢・背腧》指出：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”这种按诊法简便易行，又有治疗作用，值得推广。