中医诊断关键在五辨

中医学在长期的医疗实践中，对疾病的认识选择了病、证、症的不同角度。在这三者中辨证是中医诊疗体系的特色，即证是治疗的依据，据证立法是中医学辨证论治的核心。近年来有关证的研究开展甚多，但由于思维的偏差和技术方法的缺陷使某些研究走向了误区，这也是制约中医诊断学发展的重要原因。中华中医药学会中医诊断分会主任委员，福建中医药大学校长李灿东在不断总结前人经验的基础上，深入探索中医诊断学未来的发展方向，提出中医诊断的关键问题是“五辨”，即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机。

辨症

李灿东列举盲人摸象、指鹿为马的例子，形象地说明何为辨症。症，指表现于外的各种表征，包含了西医所讲的症状和体征以及各种检测指标，也包含了和疾病诊断相关的因素，比如气候条件、地理环境等，中医把这些信息都看作“症”，或者“征”。如何去辨症呢？李灿东指出，应当从宏观和微观角度综合把握症的来源，要辨症的有无、轻重、真假、偏全。只有来源准确，诊断才会可靠，才能避免出现盲人摸象、指鹿为马这样让人笑话的尴尬局面。李灿东又以高血压举例：临床上很多高血压患者都没有头晕症状，但不少医生为了诊断为眩晕，就自编头晕的症状，比如患者高血压三年，病历就写为“眩晕三年”，连患者都说：“医生，我没有头晕呀！”从开始采集的第一手临床资料就不可靠，最后辨出来的证就没有价值。李灿东特别强调辨症要做到全面、规范和准确。

辨证

李灿东以按图索骥为例说明何为辨证，他指出在探讨证的关键问题时需要从证的轻重、缓急、主次、兼杂、真假等方面进行辨析，同时还强调辨证分型不能简单等同于辨证论治。辨证是中医的核心，而且是以整体思维作为基础，如果离开了整体的思维，辨证也会走入误区。李灿东指出：辨证首先要辨别证的轻重。依据治疗前后证的轻重变化才能对疗效做出评价。第二是辨别证的缓急。如果只是简单地把几个要素凑在一起进行辨证分型，就无法区别孰轻孰重，更无法体现“急则治其标，缓则治其本”的原则。第三是辨别证的主次与证的兼杂。临床的医生都知道，单纯的证是很少见或是没有的，并不像教材中描述的那样，把一个病都明确地分割成一个一个的证。不仅如此，中医的证还是动态的，今天是脾虚证，明天可能会兼有湿热证。第四是辨别证的真假。疾病发展到了后期阶段常常出现假象，但临床也有很多病人出现假象不是在疾病后期，而是从一开始就有了，所以辨证时切勿忽视这一点。

辨病

辨病也非常重要。李灿东指出，大家以为中医比较强调辨证论治，实际上中医历来也非常注重辨病。如张仲景的《伤寒论》开篇就是“辨某病脉证并治”。病和证不一样，病是对疾病发展的整个过程的概括，是纵向的；而证是对疾病某一阶段的病位、病性等所作的病理性概况，是横向的。所以证和病之间只有一个交叉点，比如说冠心病的血瘀证只是一个点，糖尿病的血瘀证也只是一个点。如果研究中医的证，一定要加上一个病去研究，就难免以偏概全，因为病和证只有一个交集点。李灿东还强调，不是所有的病都适合用症状做病名。此外，病有中西、病有先后、病有善恶、病有新旧，这些都需要好好感悟。

辨人

李灿东还指出，辨人也很重要，因为我们看病的对象是人而不是病。人是有差别的，故而在辨人时当重视个体化。鉴于个体的性别、年龄、体质、生活习惯、体型等都可能存在差异，故而因人制宜、因地制宜、因时制宜的思维当贯穿于辨人的始终。李灿东以性别差异举例，如女性多郁的特点是由性别决定的，所以女性常表现为多愁善感，到更年期的时候女性郁的特点表现得就很明显；再者女性有经带胎产，这些都是女性的特点，所以在治病的时候必须要考虑这些因素，否则就可能出问题。

辨机

临床上，如果遇到病人没有明显的临床表现或是临床表现很少，这时需要采集一些和疾病发生发展相关的因素为我们的诊断服务，这就是要辨病机。李灿东指出，《内经》的“病机十九条”其实就是辨病机，如“诸风掉眩，皆属于肝”，就是通过病机去辨别他们的内在联系，为治病提供依据。李灿东又以临床诊病为例说明如何辨病机，他指出，现在很多疾病的发生发展和饮食结构不合理、压力太大有很大的关系，这两个因素导致了两个结果：郁和痰。故而面对不同疾病，在遣方用药时，均可抓住这两个关键病机，运用温胆汤加减进行治疗，临床往往收效不错，这就体现了辨病机的重要性。

李灿东指出，“辨”是中医临床思维的基本特征，也是中医诊断的基本过程，“五辨”的结果是中医治疗的依据。所谓理越辨越清，多思辨多总结，在继承的基础上着重创新和发挥批判思维，只有这样，未来中医诊断之路才可能越走越远，越走越稳。