挛缩性疤痕修复的治疗时机及治疗方法

手术时间，一般不宜过早，应待瘢痕稳定，已进入成熟阶段，基底松动后进行。过早手术，正常解剖层次由于瘢痕粘连，往往不甚清晰，易发生误伤，且出血也较多。但如在眼睑或口周等部位，为了保护视力或解决进食困难时，应尽早手术。目前在烧伤的后期修复治疗中，对发生于功能部位的瘢痕挛缩，多主张早期施行手术，以免出现继发畸形，尤其是儿童时期。在等待手术时机期间，如为四肢关节部位的挛缩瘢痕，应指导伤员进行积极的功能活动锻炼，并辅以按摩、理疗、体疗等，以阻止挛缩的进展，促进瘢痕的软化松动，和防止关节的僵化。

彻底解除挛缩，是手术治疗的关键步骤。四肢部位宜在充气止血带下进行，可以减少出血，使手术野清晰，加快手术进度。经与挛缩纵轴相垂直的切口起始松解，循瘢痕和正常组织的分层层次逐步进行剥离。在此过程中，由助手扶持，保持挛缩的紧张状态，以利手术操作。随见创面不断扩大，直至挛缩完全解除。其问，在四肢部位，有时还需行肌腱延长、关节囊的切开、关节韧带的切除等辅助性手术，才能达到充分的松解。松解中可以顺势施加适当外力，但切忌用暴力牵拉，强求关节复位，以免发生神经、血管等软组织的撕裂伤。确实无法复位者，可据情行术后牵引，或关节成形或融合术。复位后如不稳定，小关节可穿入克氏针作2~3周的短期制动。较大关节，则须手术后用石膏绷带制动保持。瘢痕应以全部切除为原则，但如面积过大或供皮区受限时，也可在充分松解挛缩的前提下大部切除。位于关节两侧的创缘，如不在侧中线时，须切成锯齿状。

创面的修复，除个别挛缩瘢痕之呈蹼状者，偶可单纯用Z成形术修复外，大多数情况下均需补充皮肤。一般多可行中厚皮片移植术，如所用皮片面积甚大，而皮源产重不足时，可选用较浅表的萎缩瘢痕为供皮区。如切除瘢痕后的创面缺损较深，同时或后期尚需行有关肌腱、神经或关节等较为复杂的手术者，则需采用皮瓣或皮管修复。这一情况，术前须有充分估计，如计划采用延迟移转的皮瓣或皮管手术时，更应在木前根据某些体表标志，经过两侧反复测量观察对比，准确预计挛缩松解后将出现的创面的大小和形状，以免发生误差而临时措手不及，难于补救。

术后初期，应行制动以保证缝合的创口或移植的皮肤或修复的组织的顺利愈合和存活，和保持软组织或骨关节复位后的稳定。创口愈合后，应即采取对抗移植皮肤、特别是皮片的远期收缩措施，设法恢复因长时间挛缩所致局部和邻近组织的平衡失调，和进一步改善关节功能等的治疗。包括除在等待手术时机期间所采用的各种办法外，还可应用附有弹力牵引的夹板支具或某些特制的辅助功能恢复的器械等。这些都是巩固和进一步发展疗效所必不可缺少的重要步骤，必须向患者反复说明，以摒弃过度依赖手术治疗忽视主动配合进行功能活动锻炼的片面错误认识。

（责编：陈晓 ）