HIV感染的治疗

艾滋病是继癌症后出现的又一致命性疾病，由于其传播性强，发病迅猛，死亡率高，而被称之为“超级癌症”、“世界瘟疫”。1981年在美国男同性恋中首次被发现以来，很快席卷全球。截至1991年5月1日，全球艾滋病数已累计达35万9千例，而据世界卫生组织的流行病学家估计，到2000年，仅亚洲染上艾滋病病毒的人数，将由1996年的35万例增加到200多万例。自世界上发现首例艾滋病病毒后，医学界就着手进行研究，但迄今报道的文献中，尚未有理想的疗效。艾滋病目前没有特效药物可以治愈，也无有效的生物疫苗可以预防，病死率极高。因此艾滋病被称为“史后世纪的瘟疫”，也被称为“超级癌症”和“世纪杀手”。我国已将艾滋病列为重点控制的三大疾病之首。那么，HIV感染的治疗方法有哪些？

治疗原则

对急性HIV感染和无症状HIV感染无需抗HIV药物治疗，只需注意休息，加强营养和劳逸结合，但要避免传染他人。对于艾滋病患者的综合性治疗主要包括以下方面：针对病因的抗病毒化疗，主要采用高效抗逆转录病毒治疗（HAART），即鸡尾酒疗法；重建机体免疫的免疫治疗及使用治疗性疫苗；治疗艾滋病相关的并发症（机会性感染、肿瘤等）；支持治疗和护理、心理咨询等。

治疗药物

目前使用的抗HIV药物有4类共19种，包括9种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）（含两种复方制剂）、3种非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）、6种蛋白酶抑制剂（PI）（含一种复方制剂）和一种融合抑制剂（fusion inhibitor，FI）。其中一种FI是enfuvirtine（T-20），2003年3月获美国FDA批准应用于HIV感染的临床治疗，相关资料有限，在国内尚未上市。

治疗时机

对于急性感染期患者，HIV血清阳转在6个月之内的人和所有出现艾滋病临床症状的患者应给予抗逆转录病毒治疗。对HIV慢性感染者，一般认为，应该结合感染者的病毒载量、CD4细胞计数和临床表现而定（表2）。随着对HIV复制和免疫系统对抗HIV能力之间的平衡关系的认识不断增加，与病毒载量相比，CD4细胞计数可能是估计病情的更为可靠的指标。目前的治疗指导方针认为，CD4细胞计数≤350/L时应开始治疗，治疗后的定期随访很有必要。

治疗方案

（1）一线治疗方案

成人和青少年治疗的一线药物见表3。所有的药物配伍都包括两种核苷类抗HIV药物和一个其他种类的抗HIV药物。首选ZDV/3TC作为一线用药。其他替代的核苷类抗HIV药物配伍包括d4T/3TC，d4T/ddI和ZDV/ddI，这些搭配可以根据情况加以选用。但是，ZDV/d4T不能联合使用，因为这两种药物之间具有拮抗作用。此外，两种核苷类药物不能单独用于抗病毒治疗，因为其不能有效地抑制HIV的复制并有可能产生耐药性。

（2）二线治疗方案

如果治疗失败或者发生毒性反应则需要改用二线治疗方案。成人和青少年HIV感染者的二线治疗方案见表4。代替ZDV/3TC的理想的二联核苷类药物为d4T/ddI。此外，ZDV/ddI可以代替d4T/3TC，反之亦然，但是必须注意核苷类药物间存在交叉耐药。假如二线药物的疗效差，此时RTV-PI药物（IDV/RTV，LPV/RTV，SQV/RTV）则首选与奈非那韦（NFV）联合应用。

（3）特殊人群的治疗方案

①育龄妇女或者孕妇：WHO推荐ZDV，3TC，奈韦拉平（NVP），奈非那韦（NFV），SQV和低剂量的RTV联合使用，因为这些药物均可用于孕妇。EFV有致畸作用，不推荐育龄妇女使用。服用ARV药物的妇女必须采取适当有效的避孕措施。一些抗病毒药物（奈韦拉平和EFV，以及所有的RTV-PI）可降低口服避孕药的血浓度，因此接受这些药物治疗的妇女需要增加避孕药的剂量。

②儿童：许多成人使用的ARV药物也可用于儿童，但应根据儿童体重和体表面积而调整用法。推荐儿童使用的一线药物包括ZDV/3TC加一种非核苷类药物（奈韦拉平或者EFV）或者是阿波卡韦（ABC）。需要注意的是由于缺乏足够的临床使用资料，EFV不能用于3岁以下的儿童。在一线药物治疗失败的情况下二线药物的选择方案包括改变核苷类核心药物（如将ZDV 3TC改为d4T ddI），加上一种蛋白酶抑制剂。由于茚地那韦（IDV）和SQV缺乏适合儿童使用的剂型，因此只有LPV/RTV和奈非那韦（NFV）能够用于儿童。

③合并结核的HIV感染者：WHO建议，对合并结核的HIV感染者一般先完成结核治疗，再开始ARV治疗。如果在结核治疗期间出现了HIV病情加重（如：CD4<200/L）或者出现播散性结核，须同时治疗。同时治疗时，首选一线药物，包括ZDV/3TC或者d4T/3TC加另外一种非核苷类药物或阿波卡韦（ABC）。如果服用非核苷类药物，首选EFV，因为其肝毒性小于奈韦拉平（NVP）。除了SQV/RTV，在结核治疗过程中不推荐使用其他蛋白酶抑制剂，因为它们和利福平具有拮抗作用。

④HIV母婴传播的阻断：从妊娠14周到34周，给HIV感染的孕妇服用ZDV 100mg，5次/d，在分娩时，ZDV静脉点滴（第1h用2mg/kg，以后lmg/kg，直至分娩。出生后8～12h，给婴儿服用ZDV糖浆2mg/kg/6h，疗程6周，可以使传播效率从25.5%的降至8%。若进一步结合剖宫产、人工喂养，可使传染效率降至2%。在孕妇分娩时服用奈韦拉平200mg、新生儿给予奈韦拉平2mg/kg，也可以取得类似预防的效果，后者简便、且价格低廉，适合于发展中国家的推广使用。

（4）免疫调节治疗

主要用于免疫调节的药物有4类。

①干扰素：有抗病毒和免疫调节作用。300万U，肌注，每周3次，3～6个月为一疗程。

②阿地白介素（白细胞介素-2）：可使患者淋巴细胞数增加，改善免疫功能。

③人血丙种球蛋白：定期使用人血丙种球蛋白可减少机会性感染的发生。

④中草药：如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草酸（甘草甜素）等有调整免疫功能的作用。

（5）常见并发症的治疗

①口腔念珠菌感染：制霉菌素片100万U，研碎加甘油调成糊状局部涂抹，慢慢吞下；或伊曲康唑口服，每天200mg，疗程7天；或氟康唑口服，每天200mg，亦可静脉点滴，每天200～400mg，疗程14天。

②卡氏肺孢子虫肺炎：磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（复方新诺明）口服，2～4片/次，3或4次/d，痊愈后尚需间断服用，以防复发。

③细菌性感染：有反复发作的沙门菌感染，如血培养阳性者可口服喹诺酮类药物。结核病和非典型分枝杆菌感染可用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链毒素或乙胺丁醇三联或四联疗法，强化治疗2个月，异烟肼、利福平巩固治疗4个月。用药过程中需注意肝肾功能。

④隐球菌性脑膜炎：治疗重点是降颅内压，可用20%甘露醇，或做脑室引流。可用两性霉素B，首剂0.1mg/（kg？d），以后逐日增加至0.6～0.7mg/（kg？d），静注1～3个月或半年，或氟康唑200～400mg/（kg？d）静脉点滴，病情稳定后可改为口服。

⑤疱疹病毒感染：带状疱疹可口服阿昔洛韦200mg，5次/d，连用10天，或拽昔洛韦300mg，2次/d，共10天。单纯疱疹或巨细胞病毒感染可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，用法同前，疗程7天。

⑥弓形体脑病：磺胺嘧嘧啶100～200mg/（kg？d），分成4次口服，疗程2～3周；亦可口服螺旋霉素0.3～0.4g，3次/d，疗程3～6周，痊愈后仍需间断服药，以防复发。

⑦隐孢子虫病：目前尚无特效治疗，可采用补液，注意电解质平衡，以及调整免疫功能。

⑧肿瘤：对发展较快的卡波西肉瘤可用长春新碱或硫酸长春碱（长春花碱）、博来霉素或多柔比星（阿霉素）联合治疗；或使用干扰素，疗程半年～1年，亦可局部放疗。

抗病毒治疗

（1）核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定（ZDV），去羟肌苷（ddI）、扎西他滨（ddC）、司坦夫定（dD4T）、拉米夫定（3TC）等。

（2）非核苷逆转录酶抑制剂：奈韦拉平（neviropine）、依非韦伦（efovireng）等。

（3）HIV蛋白晦抑制剂：沙奎那韦（saquinvavior）、利托那韦（ritonavir）、茚地那韦（indinavir）、奈非那韦（nelfuavior）及安普那韦（Amprenavir）等。

目前多提倡联合疗法，提出高效抗病毒治疗（HAART），即逆转录酶抑制剂加蛋白酶抑制剂联合治疗，可很大程度上抑制病毒复制。

条件致病菌感染的治疗

如应用磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（复方新诺明）、喷他脒（戊双咪）、氨苯砜等治疗Carinii肺囊虫肺炎。

肿瘤治疗

早期可行手术治疗，其他病例可选用相应抗肿瘤药物及支持疗法。

免疫缺陷治疗

干扰素及干扰素诱导剂ampligen、胸腺因子、阿地白介素（IL-2）等。

中医治疗艾滋病

现代中医多数医者根据艾滋病具有发病多、病情重、症状相似、传染性强等特点，将其归属于中医“瘟毒”、“温疫”等温病范畴，亦有认为属虚劳恶核等。本病在中医学中虽无记载，但类似的症状，在历代方书中已有描述。如《左传》载：“晋平公有疾，蓁伯医和视之曰：疾不可为也。是为近女色，疾如蛊，非鬼非食……女惑男，惑以生蛊，乃淫溺惑乱之所生也。”这是因性接触而发病的最早文歇 献记载。《黄帝内经》云：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”精似指抗病与免疫效应的物质，房劳过度、伤精、免疫力减退，由此罹发“温病”。隋代巢元方之《诸病源候论》云：“阴阳易病者，是男子妇人伤寒病，新瘥未平复，而与之交接得病者，名为阴阳易也。……所以呼为易者，阴阳相感动，其毒度著，如人之换易也。”指出本病是因性交传染的。

艾滋病患者辨证分型

根据艾滋病患者临床表现及病机分析，一般将其分为以下几型

1。气阴两虚 低热盗汗，咽干口燥，干咳少痰，神疲气短，舌红苔白，脉细弱。本型多见于艾滋病早期或相关综合征期。

2。心脾两虚 短气自汗，倦怠乏力，心悸怔忡，失眠烦躁，手足冷，腹泻便溏，面色萎黄。舌淡苔白，脉细缓。本症也主要见于艾滋病早期或相关综合期。

3。脾肾阳虚 颜面虚浮，咣白，手足不温或畏寒肢冷，腰膝、下肢冷痛，腹泻或下利清谷，腰酸腿软，头重头晕。舌质淡胖，苔白净，脉细弱。本型多见于艾滋病早期或艾滋病相关综合征期。

4。肝肾阴虚 头晕目眩，耳鸣耳聋，入夜及午后低热，咽干口燥，腰膝酸软，胁肋隐痛，五心烦热，潮热盗汗，形瘦乏力，毛发脱落，精神抑郁。舌红少苔，脉细数。本型多见于艾滋病后期及艾滋病相关综合征期。

5。肺肾阴亏 低热，干咳少痰，口干咽燥，潮热骨蒸，四肢乏力，耳鸣头昏，腰膝酸软，咽喉疼痛，进行性消瘦。舌红少津，脉细数。本型多见于艾滋病后期或艾滋病相关综合征期。

6。湿热熏蒸 热势缠绵，汗出而粘，胸闷纳呆，口舌溃腐，便粘不畅。苔黄腻如积粉，脉濡数。此系艾滋病伴发感染。

7。肾精不足 头发脱落，齿摇稀疏，耳鸣耳聋，精神恍惚，健忘神疲，动作迟缓，或精神呆痴，下肢软弱无力，视物不清，反应迟钝。舌质淡，脉弱。

8。肾阴阳两虚 头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，盗汗或形寒肢冷，小便频数，耳轮焦干，阳痿不举。舌淡苔白，脉沉细无力。

9。热陷营血 发热，皮肤粘膜出血，或吐、衄、便血，心烦躁扰，时或谵语。舌红绛，脉弦数。本型多见于艾滋病后期。

10。痰铤血瘀 胁下痞块，恶核，肿瘤，形体消瘦，面色萎黄或黧黑，或伴发热，出血，疼痛等。舌质紫暗，脉细涩。本型多见于艾滋病后期。

分型治疗

本病中医治疗初期祛邪为主，扶正为辅；中期扶正祛邪并用；晚期扶正为主，祛邪为辅。

（1）气阴两虚

治疗：补气养阴。

处方：黄芪、党参、麦冬、五味子、知母、炒白芍、地骨皮、女贞子等。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：黄芪生脉饮。

（2）心脾两虚

治法：健脾养心，益气补血。

处方：黄芪、白术、党参、当归、茯苓、枣仁、熟地、丹参、甘草、补骨脂、生龙骨。

加减：泄泻加怀山药、白扁豆、芡实；恶心呕吐加半夏、干姜；气短加五昧子、山药；苔黄加黄连、黄芩。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：归脾汤、补中益气汤加减。

（3）脾肾阳虚

治法：温脾补肾。

处方：黄芪、白术、茯苓、附子、肉桂、巴戟天、枸杞子、熟地、山药、泽泻、丹皮、大枣、甘草。

常用成方：金匮肾气丸加归脾汤或十全大补汤加味。

（4）肝肾阴虚

治法：滋肾养肝。

处方：生地、萸肉、泽泻、知母、鳖甲、女贞子、枸杞子、麦冬、旱莲草、丹皮、菊花。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：六味地黄丸、二至丸、三甲复脉汤、一贯煎。

（5）肺肾阴亏

治法：滋阴生津。

处方：生熟地、紫河车、天麦冬、龟版、黄桕、牛膝、五味子、玄参。

加减：兼咳嗽痰黄、带血、胸痛等之肺热壅盛加银花、蒲公英、薏苡仁、冬瓜仁、鱼腥草。

治法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：河车大造丸。

（6）热毒炽盛

治法：清热化浊。

处方：藿香、茵陈、石菖蒲、黄连、白蔻仁、滑石、射干、大青叶、黄柏。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：甘露消毒丹、白虎加人参汤。

（7）肾精不足

治法：补益肾精。

处方：牛膝、肉苁蓉、天冬、巴戟天、阿胶、龟版、鳖甲、白芍、杜仲、甘草。

加减：精枯羸瘦加鹿茸、紫河车；干咳频加麦冬、知母、鳖甲。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：河车再造丸。

（8）肾阴阳两虚

治法：滋补肾阴肾阳。

处方：附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、云苓、泽泻、丹皮。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：金匮肾气丸。

（9）热陷营血

治法：清营凉血。

处方：生地、赤芍、丹皮、栀子、连翘、银花、玄参、黄连、黄芩、石菖蒲、犀角、羚羊角等。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：犀角地黄汤、清瘟败毒饮、清营汤、羚羊钩藤汤。

（10）痰凝血瘀

治法：祛瘀化痰。

处方：熟地、川芎、地龙、赤芍、南星、半夏、山慈姑、莪术、牡蛎、贝母、玄参、蜈蚣等。

加减：热毒内盛加天葵子、七叶一枝花、蛇舌草、大青叶、紫草；气虚加黄芪、党参；阴虚加天麦冬、天花粉、女贞子。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：桃红四物汤合消瘰丸。

疗效：按上述分型辨治，早期艾滋病病人服药1～2个月后，大多改善了症状：面色由苍白转红润；说话声音由低微到清亮；腹泻停止，盗汗消失。实验室检查，有些病人的T4细胞数明显上升，表示其免疫机能有所恢复。

专方治疗

小柴胡汤

组成：柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：通过体外试验和临床观察发现，小柴胡汤具有抑制艾滋病毒及提高免疫功能的作用。

老中医经验

黄柄山医案

美籍白种人，男性，40岁。职业：房产主。有同性恋史。1988年1月10日就诊，主诉：发热、恶寒、咳嗽、胸痛、气短二天。泄泻、乏力、腰膝酸软、食少纳呆七个月。四诊检查：面色萎黄，神疲倦怠，语声低微，咳吐少量黄痰，气短，腋下、腹股沟等处淋巴结肿大，舌质淡，尖红，苔白腻微黄，脉浮数而无力，体温38.8℃。实验室检查：HIV试验阳性，经专科医院诊断为艾滋病（合并肺感染）。中医诊断：发热（热毒蕴肺兼气虚）。治宜清热解毒，健脾益气。

处方：银翘、桔梗、杏仁、板蓝根、川贝、党参、黄芪、甘草。水煎服。

患者服15剂后，发热、恶寒、胸痛、咳嗽诸症消失，气短明显减轻。病人自感乏力，食少纳呆，腰酸膝软，泄泻。检查所见：舌质淡、胖嫩有齿痕，苔白腻，脉沉弱。此时，热毒之邪已除，而脾肾气虚之证尚存，故改用六君子汤合金匮肾气丸加减以健脾益肾补气。药用：人参、白术、黄芪、云苓、胨皮、熟地、没药、肉桂、杜仲、附子、甘草。水煎服。服上方40剂后，病人食欲、体力明显增强，大便恢复正常，气短等症减轻。患者对中药的疗效充满信心，要求继续服用汤剂。因此嘱其服上方10剂。10天后复诊，病人主诉症状好转，病情较稳定，故改用丸剂治疗，金匮肾气丸和健脾丸交替使用，早晚各一丸。4个月随诊，病情稳定。

按：本例早期采用清热解毒为主，兼以补脾益气，乃急则治标之意，至表症已解，肾气虚之症状突出，即重在健脾益肾补气，为缓则治本。艾滋病证情复杂，故在辨证时，既要突出重点，又要兼顾多方，并宜坚持长期治疗，方可取得较好的疗效。

用药规律

由于中医药治疗本病刚属起步，尚无规律可循，但在用药上已作了不少研究。

（1）抗病毒药物 近年来国内外医者对中药进行了不少研究，并有很多新的发现，通过实验手段还发现：穿心连的萜黄酮、紫花地丁和夏枯草的含硫多糖具有抗艾滋病作用的成分。还遴选出牛蒡子、金银花、紫花地丁、紫草、夏枯草、千里光、穿心莲、一见喜等11种中药，均对艾滋病毒有抑制生长作用。

（2）增强抗体免疫力药物 研究证实人参、党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、红枣、杜仲、菟丝子、山萸肉、枸杞子、天冬、麦冬、百合、五味子、生姜等18味健脾益肾、补养气血、清热滋阴的中药对HIV有很强的抑制作用。

能增加白细胞的中药有：人参、党参、黄芪、灵芝、绿豆、阿胶、人胚、胎盘、鸡血藤、女贞子、山萸肉、补骨脂、刺五加、肉桂等；能增强中性白细胞吞噬功能的中药有：人参、黄芪、白术、甘草、山药等；能促进单核巨细胞的中药有：云芝、香菇、甘草等；能促进巨噬细胞吞噬功能的中药有：黄芪、人参、党参、白术、灵芝、猪苓、香菇、当归、地黄、蝮蛇、淫羊藿、补骨脂、刺五加、杜仲等；能增加T细胞数量的中药有：人参、灵芝、云芝、香菇、绿豆、白术、苡仁、黄精、天门冬、女贞子、淫羊藿等；对抗体产生有促进作用的中药有：黄芪、人参、云苓、香菇、何首乌、胎盘、地黄、淫羊藿等。

其他疗法

（1）针灸

近年来国内外一些医者尝试用中医药与针灸防治艾滋病，发现中医药和针灸对提高人体免疫能力和抑制病毒等方面具有一定的优势，引起广泛重视，并运用于防治艾滋病的研究中，从摸索中取得了可喜成果。主要用于艾滋病前期，具有改善主要症状，增强免疫功能之效。

当然，国内外医者所做的探索工作，仅仅是初步的，运用中医药还不能完全治愈艾滋病，只是在改善症状、提高生存质量方面略具优势。下一步的研究重点应放在以下三个方面：1。运用中医理论结合其他学科如心理学和现代医学等深刻认识艾滋病的病因。2。继续通过实验，寻找防治艾滋病的特效中药和方剂以及针灸治疗艾滋病的原理。3。综合理论和临床，总结辨证治疗艾滋病的系统理论，并积极与国外一些研究机构合作进行中医防治艾滋病的临床研究。

取穴：主穴：关元、气海、脾俞、肾俞、足三里、命门、三阴交、筑宾、神阙、大椎。

配穴：外感发热加曲池、合谷、肺俞、列缺；体虚加太白、太溪；出血加隔俞、血海；失眠加神门、内关；疼痛加交感、神门、肺、肝、脾、肾（均为耳穴）。

操作：主穴每次取3～5个。因本病病情变化迅速，个体差异相当明显，故应据不同脏脯或经脉显现的症候取穴。配穴则据症选取。穴位力求少而精，为了不增加病人的消耗，留针时间宜短，一般不超过20分钟。除了早期病人采用补中寓泻外，余均用补法。主穴针后加艾卷灸，可嘱病人在家中自行灸治，自己无法灸的背部俞穴，由家人代灸，用回旋灸法，每次灸至局部红晕出现为宜。耳针用于止痛，留针时间可稍延长至25分钟。体质虚弱和慢性腹泻者，宜以灸法为主，前者以常用穴灸治（命门、膏肓、足三里、关元），配穴针刺；后者则灸关元、神阙、三阴交、气海。

操作时要重视预防性技术搡作。医生应戴消毒手套，使用一次性针灸针。使用过的针、消毒手套及擦拭过穴位的药棉，均应置于密封容器内，另作处理。

针灸每周2次，可不计疗程。

疗效：针灸治疗艾滋病人350例。尽管没有达到治愈目的，但针灸有下列效果：①改善患者的心理状态：接受针灸治疗后多表现为内心宁静，精神振作；②缓解症状和体征：在针灸期间，患者疲乏困倦、气短心悸均有不同程度改善，睡眠好转，水肿减轻，腹泻次数减少，体重增加，消除疼痛及缓解肢端麻木无力等，有二例中等大的Kaposi肉瘤的患者，在针灸治疗后的头2个月消失。针灸尚对出血患者有良好效果；③有助于克服病人对药物的毒性反应，一些针灸同时进行化疗的病人，几乎未发现有副作用。针灸对艾滋病病毒感染者有明显的疗效，在高危人群中，针灸具有预防感染的作用。

（2）单方验方

甘草制剂

组成：甘草（主要成分为甘草酸和甘草甜素）。

用法：内服。

疗效：实验研究发现，中药甘草对艾滋病病毒的抑制率达98%，且具有增加免疫功能的作用，在临床实验中还首次查明甘草的主要成分甘草酸和甘草甜素时艾滋病病毒携带者具有防治发病的作用。

功法：早期以静功为主，随着症状的改善，可练站桩功，及简易的动功，如八段锦等。

疗效：通过20例观察，在3个月的气功锻炼过程中不少患替在疲乏感、食欲、睡眠等方面有明显的改善。

（责编：李雪 ）