“子宫内膜异位症”怎么治？协和医院冷金花教授来教你

 　子宫内膜异位症是育龄期女性常见病，近年来随着剖宫产以及宫、腹腔镜操作的增加，内异症的发病率呈明显上升趋势，育龄期妇女发病率高达10%-15%。疼痛、包块和不孕症是内异症（DIE）的三大主要症状，许多女性遭受着子宫内膜异位症的长期折磨，苦不堪言。

　　面对逐渐升高的内异症发病率，临床医生如何采取适当的手术治疗呢？本期“红房子”论坛冷金花教授为我们带来了《子宫内膜异位症手术相关问题》的报告，详细讲解了关于内异症手术的新见解。

　　1

　　理性看待手术治疗，尊重个体化差异！

　　冷教授认为，对于当前内异症（DIE）的治疗，手术治疗是重要的治疗手段。在明确诊断的前提下，切除病灶，恢复正常的解剖结构，缓解各种恼人的症状，让女性不再因为不孕而困扰是我们治疗内异症的主要目的。

　　但是当前手术治疗仍然存在一定的局限性，例如难以切净病灶，术后复发率高，手术存在一定的风险，术者如何选择合理的设备器械等等。

　　所以对于内异症的手术治疗，我们要首先要转变手术观念。

　　首先对于手术治疗，我们需要更加理性地看待。因为内异症是个慢性疾病，我们不能完全期待于手术，因此在掌握好手术指征的前提下，提高自身的手术技术，慎重选择手术前后药物的治疗，做好手术并发症的预防就变得非常重要。

　　内异症是伴随女性整个育龄期的疾病，对于不同年龄阶段的女性的治疗我们能不能一概而论呢？

　　答案肯定是不能，所以就要求我们对于手术方法的选择应该更加强调个体化、分阶段、分层次治疗，实现治疗风险的最小化和患者获益的最大化。

　　另外，虽然内异症是妇科疾病，但随着我们对内异症认识的逐渐深入，也意识到它的多样性、复杂性、难治性，因此也不可避免会涉及到其他学科，例如泌尿科、普外科等等，所以我们也应更加重视多学科的交流合作。

　　2

　　掌握子宫内膜异位症的手术治疗指征！

　　是不是所有的内异症患者都需要手术呢？

　　答案是否定的。

　　对于以疼痛症状、消化道症状为主的内异症，我们还是首选药物治疗，如果药物治疗无效，再选择手术治疗。

　　对于不孕、复发性卵巢内膜异位囊肿的患者，要最大程度的保护患者的生育力，但如果保守处理无效或者囊肿性质可疑也可以选择手术治疗。对于卵巢内膜异位囊肿4cm初始患者，仍然建议以手术治疗为主。

　　对于子宫内膜异位症的诊断和评估，首先妇科检查很重要！

　　查体诊断子宫内膜异位症的准确性可高达90%以上。在检查的过程中要求临床医生仔细检查子宫、附件情况，因为绝大部分内异症位于后盆腔，所以三合诊可触及。如果子宫活动度差、位置高、宫骶韧带变粗、缩短合并触痛结节，或者在直肠窝深部、阴道直肠隔、阴道穹隆有触痛结节基本就可诊断为子宫内膜异位症。

　　3

　　子宫内膜异位症的术前预处理

　　近年来，随着腹腔镜手术及外科手术的进展，内异症的手术治疗水平有了很大的提高。

　　怎样把手术做到治疗风险的最小化和患者获益的最大化？

　　可以采用合理有效的术前预处理。

　　对于深部内异症或者复发性内异症以及合并子宫肌瘤或者腺肌症、子宫体积增大或者贫血的患者也可酌情考虑术前预处理。

　　目前主要的术前预处理方法是用GnRH-a皮下注射3个月。目的是减轻盆腔出血和术中出血；对于合并腺肌症的患者，我们操作起来不是很方便，术前预处理还能够减少子宫体积，有利于手术的操作；其次还可以改善贫血，减少术后病率。

　　对于合并不孕的子宫内膜异位囊肿患者，我们应该意识到，每一次手术都有可能会导致卵巢功能下降，所以首先要评估生育力，尤其对于双侧囊肿，特别是多房囊肿，年龄大于35岁的患者来说，卵巢功能的下降会更加明显，所以要更加注重术后长期管理，指导生育。

　　4

　　卵巢子宫内膜异位囊肿新策略

　　首先就是避免不必要的手术。因为反复多次的手术会严重影响患者的卵巢储备功能，对于年轻的女性来说，我们不提倡反复手术。这时候严格掌握手术指征就变得很重要。

　　手术时机的选择永远比时间更重要。如果患者年龄较小，囊肿在进行合理评估之后，没有恶变的可能，即使有手术指征，我们也要延迟进行手术的时间，最大程度保护患者的生育力。可以选择先用药控制，在生育之后再选择手术治疗。

　　5

　　子宫内膜异位症的术后长期管理

　　因为子宫内膜异位症不可治愈，所以复发仍然是最困扰患者的术后问题，但是我们可以通过多种手段，控制减少它的复发。

　　在认识到内异症是一种“慢性病”、“可管理疾病”之后，长期管理、综合治疗就成为我们治疗内异症的新策略。

　　首先合理的术后药物管理可以减少复发，对于有生育要求的女性，术后要适时采取助孕，或者让患者试孕，要给病人一个正确的认知界面。

　　由于内异症患者长期受有疼痛、不孕等症状的折磨，心理负担很重，尤其对于青春期少女来说，疾病会成为一辈子的阴影，所以我们需要采用综合治疗，医生要给予患者一定的心理辅导和生育指导，以提高患者的生命质量，解决不同年龄阶段最主要的临床问题为终极目标。

　　关于药物的长期治疗，主要包括以下几类：非甾体抗炎药（NSAIDS）、口服避孕药、RnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统、地诺孕素等，对于药物的选择，

　　冷教授提到，临床医生要熟悉各类药物的药理作用及副作用，不要把眼光局限于单一的药物长期治疗，要根据不同药物的作用特点，合理的选用这些药物。

　　但长期治疗不等于药物治疗，也不是简单的把用药时间延长，而是有计划、有评价、有目标的综合治疗策略。只有把长期管理贯穿于患者的整个青春期、生育期和围绝经期，注重患者的生活质量和生育力的保护，才能保证子宫内膜异位症的治疗效果达到最好。

　　本文首发：医学界妇产科频道

　　报道专家：冷金花教授 北京协和医院

　　本文作者：红房子论坛"医学界妇产科频道"报道组-董文杰

　　本文图片：来自讲者 PPT

　　责任编辑：郭